Департамент имущественных
и земельных отношений
Администрации города Сургута
_________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу:
_________________________________
телефон: ________________________
адрес электронной почты: _________

Заявление 
о вселении в жилое помещение других граждан в качестве проживающих совместно с нанимателем членов семьи

Прошу Вас дать разрешение (согласие) мне как нанимателю жилого помещения муниципального жилищного фонда на основании договора социального найма от _________ N ____ по адресу: ____________________________________________________________________, на вселение в указанное жилое помещение граждан в качестве членов семьи, проживающих совместно со мной, а именно:
_______________________________________________________________
     (Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем и когда выдан, подпись)
_______________________________________________________________
     (Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем и когда выдан, подпись)
Все совершеннолетние члены моей семьи (в том числе временно отсутствующие) на вселение названных граждан согласны:
1. _____________________________________________________________
       (Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем, когда выдан) (подпись)
2. _____________________________________________________________
       (Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем, когда выдан) (подпись)
и (или) несовершеннолетних детей:
1. _____________________________________________________________
                     (Ф.И.О., свидетельство о рождении)
2. _____________________________________________________________
                     (Ф.И.О., свидетельство о рождении)
Прошу включить вселяемых граждан в договор социального найма в качестве членов семьи нанимателя.
Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные нами в департамент имущественных и земельных отношений, филиал МФЦ (в случае если документы сдаются в филиал МФЦ) в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.
Я и члены моей семьи даем разрешение специалистам департамента имущественных и земельных отношений, специалистам филиала МФЦ (в случае если документы сдаются в филиал МФЦ) при необходимости провести проверку информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах, а также даем согласие на обработку личных персональных данных.

Подписи заверяю: ______________________________________________
      (Ф.И.О., должность специалиста, принимающего документы)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):
в _________________________ (филиал МФЦ);
в ___________________________ (департамент);
_________________________ (почтой, в том числе на электронную почту)

Подпись заявителя:
_____________________________________
           (подпись)                                            "___" _________ 20__ г.

Подписи граждан, вселяемых в жилое помещение:
___________________________________
           (подпись)                                            "___" __________ 20__ г.