В Администрацию города
________________________________
________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающего(ей) по адресу:
________________________________
________________________________
тел. _______________________________
адрес электронной почты:

Заявление

Прошу признать садовый дом, расположенный по адресу: ______________________________________________________________________________________________ жилым домом; жилой дом, расположенный по адресу: ________________________________________________________ садовым домом;
в соответствии с Положением о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2006 N 47.
Оцениваемое помещение (жилой дом, садовый дом) находится у меня в пользовании (собственности) на основании _____________________________________
_____________________________________________________________________
Даю свое согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.
Предупрежден о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.
Место получения результата предоставления муниципальной услуги:
- лично в департаменте имущественных и земельных отношений Администрации города Сургута;
- в филиале МФЦ;
- посредством почтовой связи на адрес: _______________________________.
К заявлению прилагаются:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Подпись заявителя:
_________________________________________ "___" _____________ 20__ год
                  (Ф.И.О.)                          (подпись)

Заявление принято _______________________________ время (часы, минуты)
Подпись должностного лица _____________________(расшифровка подписи)

*Юридические лица оформляют заявления на официальном бланке.

Согласие 
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество - при наличии, год рождения)
основной документ, удостоверяющий личность: ___________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
     (вид документа, серия, номер, дата выдачи документа,
               наименование выдавшего органа)
зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________
_____________________________________________________________________,
в лице представителя (законного представителя) __________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество - при наличии)
основной документ, удостоверяющий личность: ___________________________
______________________________________________________________________,
     (вид документа, серия, номер, дата выдачи документа,
             наименование выдавшего органа)
зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________________________
______________________________________________________________________,
действующего на основании ____________________________________________
______________________________________________________________________,
     (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие департаменту имущественных и земельных отношений Администрации города, расположенному по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Сургут, улица Восход, 4 (далее - оператор), Администрации города Сургута, расположенной по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Сургут, улица Энгельса, 8, на обработку моих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), в том числе прежние фамилии, имена и отчества (последнее - при наличии) в случае их изменения, сведения о том, когда, где и по какой причине они изменялись;
- дата (число, месяц и год рождения) и место рождения;
- вид, серия, номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, наименование органа и код подразделения органа (при наличии), выдавшего его, дата выдачи;
- адрес и дата регистрации по месту жительства (пребывания);
- адрес фактического проживания (нахождения);
- контактный номер телефона;
- почтовый адрес и адрес электронной почты;
- сведения о семейном положении, о составе семьи; сведения, содержащиеся в свидетельствах о государственной регистрации актов гражданского состояния;
- сведения о выполняемой работе с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и другие);
- сведения о родителях (в том числе усыновителях), детях (в том числе усыновленных и находящихся под опекой (попечительством), сестрах и братьях (полнородных и неполнородных), супругах (в том числе бывших) (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, место рождения, место работы (службы) и адрес регистрации по месту жительства (пребывания);
- сведения об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных и находящихся под опекой (попечительством);
- сведения, содержащиеся в свидетельстве о присвоении идентификационного номера налогоплательщика;
- сведения об инвалидности, сроке действия установленной инвалидности;
- иные сведения, которые я пожелал(а) сообщить о себе, а также любые другие персональные данные, необходимые для получения муниципальной услуги "Признание садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом", а также направление межведомственных запросов.
Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать и получать иную необходимую информацию и документы от третьих лиц в части предоставления муниципальной услуги "Признание садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом".
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальной услуги "Признание садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом" на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
Данное согласие вступает в силу с момента его подписания и действует в течение всего срока оказания муниципальной услуги.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия оператору лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения оператором такого обращения.
В случае отзыва согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных, необходимых для исполнения полномочий органа местного самоуправления и функций организаций, участвующих в предоставлении муниципальных услуг, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"___" ___________20_ г. /_____________________/ ___________________________
                        (подпись)     (расшифровка подписи)