В департамент архитектуры 
и градостроительства Администрации города
Заявитель ______________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - 
при наличии) - для физических лиц) 
________________________________________
________________________________________
(почтовый адрес, контактный телефон,
адрес электронной почты) 
________________________________________
в лице __________________________________
Ф.И.О. (в случае действия по доверенности)
действующего на основании: 
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(наименование и реквизиты документа, 
подтверждающего полномочия заявителя)

Заявление 
о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли) или проведения работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства либо реконструкции дома блокированной застройки, в результате которых общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта увеличивается не менее чем на учетную норму площади жилого помещения, устанавливаемую в соответствии с жилищным законодательством Российской Федерации

Сведения о владельце сертификата материнского (семейного) капитала
_____________________________________________________________________
Кадастровый номер земельного участка _________________________________
Адрес земельного участка _____________________________________________
Работы по строительству/реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, реконструкции дома блокированной застройки проведены в соответствии с: разрешением на строительство (реконструкцию)/уведомлением о соответствии параметров планируемого строительства/реконструкции (нужное подчеркнуть).
Вид строительных работ ______________________________________________
____________________________________________________________________
Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства, дома блокированной застройки __________________________________________________________________
Площадь объекта до реконструкции ____________________________________
Площадь объекта после реконструкции _________________________________
Вид производственных работ (монтаж фундамента/возведение стен/возведение кровли)
_____________________________________________________________________

Основные материалы _________________________________________________

Приложение 1: документы, прилагаемые заявителем к заявлению.
Приложение 2: согласие на обработку персональных данных.

___________________________
(дата)	____________________________
(подпись, Ф.И.О.)