В департамент имущественных и земельных отношений
(в Администрацию города Сургута)
от кого: _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество; место жительства,
паспортные данные;
наименование некоммерческой
организации (садоводов, огородников)
членом которой является заявитель)
_____________________________________
_____________________________________
по доверенности _____________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя,
номер и дата доверенности)
адрес заявителя: _____________________________________
_____________________________________
(место регистрации гражданина, почтовый адрес)
_____________________________________
телефон (факс), адрес электронной почты)

Заявление

Прошу предоставить мне земельный участок, расположенный: ______________
__________________________________________________________________;
                   (указать адрес или местоположение земельного участка)
кадастровый номер _________________________________________________;
вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок,
__________________________________________________________________;
цель использования земельного участка _________________________________;
реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом _____________________________________________________;
реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения ____________________________________________________________________;

Приложения:
1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя.
2. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации, в случае если с заявлением о предоставлении земельного участка обращается представитель заявителя.
3. Протокол общего собрания членов некоммерческой организации, указанной в абзаце первом пункта 2.7 статьи 3 Закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ, о распределении земельных участков между членами такой некоммерческой организации или иной документ, устанавливающий распределение земельных участков в этой некоммерческой организации, либо выписка из указанного протокола или указанного документа.
4. Сведения о правоустанавливающих документах на земельный участок, предоставленный указанной в абзаце первом пункта 2.7 статьи 3 Закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ некоммерческой организации, в федеральном органе исполнительной власти, уполномоченном на государственную регистрацию прав на недвижимое имущество, если такие сведения содержатся в Едином государственном реестре недвижимости (ЕГРН).
5. Сведения об указанной в абзаце первом пункта 2.7 статьи 3 Закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ некоммерческой организации, содержащиеся в едином государственном реестре юридических лиц (выписка ЕГРЮЛ).

"___" _______________ 20___ г.         _________________________
                                                                                         (подпись)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):
		на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ;	
			
		на бумажном носителе почтовым отправлением на почтовый адрес	
		заявителя;	
		в форме электронного документа либо скан-образа документа в личном	
		кабинете на Едином портале (при технической возможности);	

Согласие
на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города Сургута, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города Сургута.
Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) ____________________________________

Подпись заявителя (представителя) ___________________________________

Дата ____________