Представление 
на присвоение (подтверждение) спортивного разряда

Вид спорта:	
Ведомственная принадлежность:	
Фамилия:	
Имя:	
Отчество (при наличии):	
Дата рождения:	
Место работы, учебы:	
Домашний адрес:	
Ф.И.О (при наличии) тренера, подготовившего спортсмена:	
Действующий спортивный разряд (дата, номер приказа):	

Спортивные результаты

Дата выполнения
(подтверждения) норматива	Наименование
соревнований и место
их проведения	Результат, занятое место, количество поединков, побед, N ЕКП	

			

     Руководитель организации               ________________
                                                Ф.И.О.

"_____" ____________ 20____

М.П.