Кому: управление физической культуры
и спорта Администрации города Сургута
от кого:
______________________________________
______________________________________
(полное наименование, ИНН, ОГРН 
юридического лица)
______________________________________
______________________________________
(контактный телефон, электронная почта, 
почтовый адрес)
______________________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - 
при наличии) руководителя организации 
или ее представителя)

Заявление 
о лишении, восстановлении спортивного разряда

В соответствии с приказом Министерства спорта Российской Федерации от 03.03.2025 N 173 "Об утверждении положения о Единой всероссийской спортивной классификации"
____________________________________________________________________
      (наименование региональной спортивной федерации*,
     местной спортивной федерации, физкультурно-спортивной
      организации, включенной в перечень, организации,
       осуществляющей деятельность в области физической
                   культуры и спорта)
представляет документы на спортсмена ________________________________
____________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество (последнее при его наличии))
дата рождения ______________________________________________________,
                                      (число, месяц, год)
на лишение или восстановление спортивного разряда (нужное подчеркнуть)**
"__________________________________________________________________",
                       (наименование спортивного разряда)
документа о присвоении (лишении) спортивного разряда
___________________________________________________________________,
                                   (дата, номер)
сведения, подтверждающие основания для лишения, восстановления спортивного разряда (с приложением копий документов, подтверждающих основания для лишения, восстановления)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
Наименование вида спорта: ____________________________________________
____________________________________________________________________.
Приложение: ________________________________________________________.

Способ направления результата предоставления муниципальной услуги:
- лично либо через представителя в управлении или в филиале МФЦ;
- посредством почтовой связи;
- посредством Единого портала, регионального портала.

__________________________
(наименование должности
уполномоченного лица
организации, направляющей
заявление)	____________________
(подпись)	_______________________
(фамилия и инициалы)	

Дата _______________________

Примечания:
* - при обращении региональной спортивной федерации, являющейся структурным подразделением общероссийской спортивной федерации, укажите полное наименование региональной спортивной федерации, которая является подразделением общероссийской спортивной федерации, и наименование общероссийской спортивной федерации;
** - второй спортивный разряд, третий спортивный разряд.