Согласие 
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
основной документ, удостоверяющий личность:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________,
      (вид документа, серия, номер, дата выдачи документа,
                наименование выдавшего органа)
зарегистрированный(ая) по адресу:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
в лице представителя____________________________________________________
_______________________________________________________________________,
                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
основной документ, удостоверяющий личность:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
      (вид документа, серия, номер, дата выдачи документа,
                   наименование выдавшего органа)
зарегистрированного(ой) по адресу:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
действующего на основании _____________________________________________
______________________________________________________________________,
       (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку департаментом имущественных и земельных отношений Администрации города Сургута, расположенным по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Сургут, улица Восход, 4 (далее - оператор), Администрации города Сургута, расположенной по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Сургут, улица Энгельса, 8, моих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), в том числе прежние фамилии, имена и отчества (последние - при наличии) в случае их изменения, сведения о том, когда, где и по какой причине они изменялись;
- пол;
- дата и место рождения (число, месяц и год рождения);
- вид, серия, номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, наименование органа и код подразделения органа (при наличии), выдавшего его, дата выдачи;
- адрес и дата регистрации по месту жительства (пребывания); адрес фактического проживания; контактный телефон, почтовый адрес и адрес электронной почты;
- сведения о семейном положении, о составе семьи;
- сведения, содержащиеся в свидетельствах о государственной регистрации актов гражданского состояния;
- сведения о выполняемой работе с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и другие);
- сведения о родителях (в том числе усыновителях), детях (в том числе усыновленных и находящихся под опекой (попечительством), сестрах и братьях (полнородных и неполнородных), супругах, в том числе бывших (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, место рождения, место работы (службы) и адрес регистрации по месту жительства (пребывания);
- сведения, содержащиеся в страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования;
- сведения, содержащиеся в свидетельстве о присвоении идентификационного номера налогоплательщика;
- сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных и находящихся под опекой (попечительством);
- иные сведения, которые я пожелал(а) сообщить о себе, а также любые другие персональные данные, необходимые для предоставления муниципальной услуги "Предоставление жилых помещений муниципального специализированного жилищного фонда по договорам найма", в том числе в целях направления межведомственных запросов для получения сведений.
Предоставляю оператору осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать и получать иную необходимую информацию и документы от третьих лиц для предоставления муниципальной услуги.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальной услуги на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
Данное согласие вступает в силу с момента его подписания и действует в течение всего срока оказания муниципальной услуги.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия оператору лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения оператором такого обращения.
В случае отзыва согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных, необходимых для исполнения полномочий органа местного самоуправления и функций организаций, участвующих в предоставлении муниципальных услуг, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"___"___________202__ г. /________________/ _____________________________________
                         (подпись)   (фамилия, имя, отчество
                                     (последнее - при наличии))

Приложение:
Доверенность представителя (иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от "__" ______ ____ г. N __ (если согласие подписывается представителем субъекта персональных данных).

Субъект персональных данных (представитель):

"___"___________202___ г. /______________/ ______________________________________
                        (подпись)    (фамилия, имя, отчество
                                    (последнее - при наличии))