В департамент имущественных и земельных отношений
(в Администрацию города Сургута)
от кого: __________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование,
сведения о государственной регистрации, ОГРН, ИНН)
_________________________________________________
_________________________________________________
(для граждан - фамилия, имя, отчество, 
паспортные данные)
по доверенности __________________________________
_________________________________________________,
(Ф.И.О. представителя заявителя, номер и дата 
доверенности)
адрес заявителя: _________________________________
(местонахождение юридического лица)
_________________________________________________
(место регистрации гражданина, почтовый адрес)
_________________________________________________
телефон (факс), адрес электронной почты

Заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка в целях: (ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)
		в целях проведения инженерных изысканий на срок ______________________
____________________________________________________________________
(указать срок не более одного года)	
			
		в целях капитального или текущего ремонта линейного объекта на срок ____
____________________________________________________________________
(указать срок не более одного года)	
			
		в целях строительства временных или вспомогательных сооружений (включая ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения на срок
____________________________________________________________________
(указать срок строительства, реконструкции)	
			
		в целях осуществления геологического изучения недр на срок
___________________________________________________________________
(указать срок действия соответствующей лицензии)	
			
		лицензии, выданной _________________________________________________
(указать наименование органа, выдавшего лицензию)	
			
		дата выдачи ________________________________________________________
(указать дату выдачи лицензии)	
			
		в целях сохранения и развития традиционных образа жизни, хозяйствования и промыслов коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их традиционного проживания и традиционно хозяйственной деятельности лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам без ограничения срока _______________________________________________
____________________________________________________________________
(указать наименование муниципального образования, населенного пункта, местоположение - можно ориентировочное)	
			
		в целях возведения некапитальных строений, сооружений, предназначенных для осуществления товарной аквакультуры (товарного рыболовства), на срок
___________________________________________________________________
(указать срок действия договора пользования рыбоводным участком)	
			
		в целях обеспечения судоходства для возведения на береговой полосе в пределах внутренних водных путей некапитальных строений, сооружений.	

Кадастровый номер земельного участка: ______________________________________
(в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части)

На срок использования _____________________________________________________
(срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель ля обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации), в отношении которых подано заявление:
		отсутствует необходимость;	
			
		имеется необходимость в осуществлении рубки деревьев, кустарников, расположенных в границах предполагаемых к использованию земель (земельного участка либо его части).	

Подтверждаю, что предупрежден о необходимости осуществления действий, предусмотренных пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.
Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):
		на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ;	
			
		на бумажном носителе почтовым отправлением на почтовый адрес заявителя;	
			
		в форме электронного документа либо скан-образа документа в личном кабинете на Едином портале;	

Согласие 
на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города Сургута, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города Сургута.
Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) _______________________________________

Подпись заявителя (представителя) ______________________________________

Дата ____________