Заместителю Главы города - директору 
департамента, курирующему сферу 
управления земельными ресурсами 
городского округа и имуществом, 
находящимися в муниципальной собственности, 
архитектуры и градостроительства
____________________________
____________________________
(фамилия, имя, отчество
____________________________,
(последнее - при наличии) 
заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
____________________________
____________________________
телефон: ___________________
адрес электронной почты:
____________________________

Заявление

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в предоставлении жилого помещения на условиях договора коммерческого найма.

Состав семьи:

N
п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, членов семьи	Дата
рождения	Родственные
отношения	
1				
2				
3				
4				
5				

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные нами в департамент имущественных и земельных отношений Администрации города в настоящем заявлении, точны и исчерпывающи, насколько мне и моим членам семьи известно.
Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я и члены моей семьи даем разрешение департаменту имущественных и земельных отношений Администрации города провести проверку информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать:

	- по почтовому адресу: _____________________________________________;	
		
	- на электронную почту: ____________________________________________;	
		
	- при личной явке в департамент имущественных и земельных отношений.	

Приложение:
1.______________________________________________________________
2.______________________________________________________________
3.______________________________________________________________
4.______________________________________________________________
5.______________________________________________________________
6.______________________________________________________________
7.______________________________________________________________

Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи заявителя:
_____________________/_______________________________________________
_____________________/_______________________________________________
_____________________/_______________________________________________
_____________________/_______________________________________________
_____________________/_______________________________________________
        (подпись)     (Ф.И.О.) (последнее - при наличии)

"_____" _____________________20__

Личности заявителя и совершеннолетних членов семьи установлены:
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись специалиста департамента)