Дополнительное соглашение № 1
 к Соглашению о взаимодействии между автономным учреждением Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Многофункциональный центр предоставления государственных 
и муниципальных услуг Югры» и Администрацией города Сургута
 от 02.06.2021 № 88

г. Ханты-Мансийск                              «____» ___________ 2025 г.

Автономное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Многофункциональный центр предоставления государственных 
и муниципальных услуг Югры», в лице Директора Угорелова Юрия Сергеевича, действующего на основании Устава, далее именуемое «МФЦ», 
с одной стороны, и Администрация города Сургута, в лице Главы города Слепова Максима Николаевича, действующего на основании Устава муниципального образования городской округ Сургут Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, с другой стороны, именуемые в дальнейшем «Стороны», на основании статьи 18 Федерального закона от 27.07.2010 
№ 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных 
и муниципальных услуг», заключили настоящее Дополнительное соглашение № 1 к Соглашению о взаимодействии между автономным учреждением Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Югры» 
и Администрацией города Сургута от 02.06.2021 № 88 (далее – Соглашение, Дополнительное соглашение № 1) о нижеследующем:

1. В соответствии с постановлением Администрации города Сургута 
от 04.12.2017 № 10545 «Об утверждении порядка рассмотрения обращений потребителей по вопросам защиты их прав» внести в Соглашение 
следующие изменения:
1.1. По тексту Соглашения и Приложениях № 1, № 4 к Соглашению слово «отдел» в соответствующих падежах заменить словом «управление» 
в соответствующих падежах.
2. Внести в Приложение № 1 «Регламент взаимодействия филиала автономного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Многофункциональный центр предоставления государственных 
и муниципальных услуг Югры» в городе Сургуте и отдела потребительского рынка и защиты прав потребителей Администрации города Сургута» 
(далее – Регламент) к Соглашению следующие изменения:
2.1. Приложение 1 к Регламенту изложить в новой редакции согласно приложению 1 к настоящему Дополнительному соглашению № 1.
2.2. Приложение 2 к Регламенту изложить в новой редакции согласно приложению 2 к настоящему Дополнительному соглашению № 1.
2.3. Приложение 3 к Регламенту изложить в новой редакции согласно приложению 3 к настоящему Дополнительному соглашению № 1.
2.4. Дополнить приложением 5 к Регламенту согласно приложению 
4 к настоящему Дополнительному соглашению № 1.
3. Настоящее Дополнительное соглашение № 1 вступает в силу с даты подписания и является неотъемлемой частью Соглашения.
4. Настоящее Дополнительное соглашение № 1 составлено в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
5. Остальные условия Соглашения остаются неизменными и Стороны подтверждают по ним свои обязательства.

Подписи Сторон:

Автономное учреждение 
Ханты-Мансийского автономного 
округа – Югры «Многофункциональный центр предоставления государственных 
и муниципальных услуг Югры»

628012, Россия, Ханты-Мансийский
автономный округ – Югра, 
г. Ханты-Мансийск, ул. Энгельса, д. 45 	Администрация города Сургута

628408, Россия, Ханты-Мансийский
автономный округ – Югра, 
г. Сургут, ул. Энгельса, д. 8 

__________________ Ю.С. Угорелов

«____» ______________ 2025 г.           

М.П.	

 _________________ М.Н. Слепов
«____» ______________ 2025 г.

М.П.	

Приложение 1 
к Дополнительному соглашению 
№ 1 от __. __.____ 

Приложение 1 
к Приложению № 1 к Соглашению 
от 02.06.2021 № 88

Перечень документов

1.	 Заявление.
2.	 Копия кассового или товарного чека либо документа, удостоверяющего факт и условия заключения договора купли-продажи товара или договора о выполнении работ, оказании услуг, либо их копии и иные документы, подтверждающие изложенные в обращении доводы.
3.	 Согласие субъекта на обработку персональных данных (согласно Приложению 5 к Приложению № 1 к Соглашению).

                                             Приложение 2 
к Дополнительному соглашению
№ 1 от __. __.____ 

Приложение 2 
к Приложению № 1 к Соглашению 
от 02.06.2021 № 88

В управление потребительского рынка 
и защиты прав потребителей
Администрации города Сургута                                       от ______________________________                  _________________________________                                                                          
                     (Ф.И.О. полностью)
проживающего (ей) по адресу: ______ _________________________________
телефон: _________________________
электронная почта ________________

заявление

_________ я заключил (а) договор ____________________________________
   (дата)                                          (купли-продажи, на оказание услуг, на выполнение работ)
с ________________________________________________________________
(наименование торгового объекта, юридического лица, Ф.И.О. предпринимателя)
сумма заказа (договора) составила ____________________________ рублей
_________ обнаружил (а) ___________________________________________
   (дата)                                         (недостатки товара, услуги, работы)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________ обратился (лась) к продавцу (исполнителю) с требованиями ___
   (дата)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(виды требований)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(указать: отказали, удовлетворили, частично удовлетворили)
Считаю, что мои права как потребителя нарушены. Прошу оказать помощь в удовлетворении моих требований.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ 
«О персональных данных» согласие на обработку персональных данных прилагаю к заявлению.
												Ответ прошу направить: почтой России, электронной почтой
                                                                (нужное подчеркнуть).
_______________      _______________       _________________________
        (дата)                          (подпись)                              (расшифровка подписи)
Приложение 3 
к Дополнительному соглашению 
№ 1 от __. __.____ 
 
Приложение 3 
к Приложению № 1 к Соглашению 
                             от 02.06.2021 № 88

_______________________________________________________________________________________
(наименование организации, направляющей пакет документов)
___________________________
_____________   ____________________
  (подпись)              (расшифровка) 

«____» _________20__г.
РЕЕСТР №_______________
приема – передачи документов из______________________________________________
(наименование организации, направляющей пакет документов)

в _____________________________________________________________________
(наименование организации, принимающей пакет документов) 
за период с «____» _________20__г. по «____» _________20__г.

г. Сургут			 «____» _________20__г.

 № п/п	Рег. номер обращения
 	Дата формирования заявления	Количество документов	Примечание	
1	2	3	4	5	

В данный реестр внесено ____________________________________________________ дел                                                                        (цифрами и прописью)

Наименование должности сотрудника, передающего дела 			_________________________    ___________________________________________________________________________________________
					                         (подпись)		(расшифровка)
Принято __________________________________________________________________ дел
                                        (цифрами и прописью)

Наименование должности сотрудника, принимающего дела                                 ___________________       ___________________
	      (подпись)	                 (расшифровка)
Приложение 4 
к Дополнительному соглашению 
№ 1 от __. __.____ 

Приложение 5 
к Приложению № 1 к Соглашению 
от 02.06.2021 № 88 

Согласие субъекта
на обработку персональных данных

    Я, субъект персональных данных________________________________,                                                                                                                      
                                                           (Ф.И.О. полностью)
основной документ, удостоверяющий личность: __________________________________________________________________,
                      (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)
__________________________________________________________________,
зарегистрированный по адресу: __________________________________________________________________,
в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае
получения согласия от представителя субъекта персональных данных)
__________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
основной документ, удостоверяющий личность: __________________________________________________________________,
(наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)
зарегистрированного по адресу: __________________________________________________________________,
действующего на основании__________________________________________,
(реквизиты доверенности или иного документа, 
подтверждающего полномочия представителя)
в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года 
№ 152-ФЗ «О  персональных  данных» даю свое согласие Администрации города Сургута, находящейся по адресу: 628408, Ханты-Мансийский автономный округ, город Сургут, улица Энгельса, дом 8 (далее – оператор), 
на обработку персональных данных, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, с целью использования при рассмотрении в Администрации города моего заявления о защите прав потребителей.
    Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии).
2. Год, месяц, дата рождения.
3. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания).
4. Номер телефона.
5. Документ, удостоверяющий личность (паспорт) (серия, номер, кем 
и когда выдан).
6. Адрес электронной почты.
Настоящее согласие действует в течение 3 лет со дня его подписания. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Я предупрежден, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных 
в подпунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 
№ 152-ФЗ «О персональных данных».

Приложение: доверенность представителя (иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от «___» _____ ____ г. № ___ (если согласие подписывается представителем субъекта персональных данных).

Субъект персональных данных (представитель):

______________      ______________     ___________________________
       (дата)                       (подпись)                            (расшифровка подписи)