кому: ________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от кого: ______________________________________
(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического
лица (контактный телефон, электронная почта,
почтовый адрес) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), данные документа,
удостоверяющего личность, контактный телефон,
адрес электронной почты уполномоченного лица)
(данные представителя заявителя)

Заявление 
о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства, и (или) перепланировки, и (или) иных работ

От _________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указывается собственник жилого (нежилого) помещения либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
Место нахождения жилого (нежилого) помещения:
город Сургут ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указывается улица, дом, корпус, строение, тип (жилое/нежилое) и номер помещения, подъезд, этаж)
Прошу принять работы по переустройству, и (или) перепланировке, и (или) иные работы, выполненные в соответствии с проектом, разработанным
____________________________________________________________________,
                          (наименование разработчика проекта)
и на основании решения ___________________ от ______________ N _______.
Работы, предусмотренные проектом, выполнены: ________________________
____________________________________________________________________
                  (наименование и реквизиты исполнителя работ)

Подписи лиц, подавших заявление:

"		"		20		г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	
"		"		20		г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)