Заявление 
о выдаче разрешения на право вырубки зеленых насаждений

Прошу выдать разрешение на право вырубки зеленых насаждений с указанием породы
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
на земельном участке с кадастровым номером по адресу:
____________________________________________________________________
                          (город, микрорайон, улица, место)
в количестве (штук) _________________________________________________.
Разрешение необходимо в связи с
____________________________________________________________________
Сведения о документах, в соответствии с которыми планируется вырубка зеленых насаждений:
____________________________________________________________________
Согласие на обработку персональных данных прилагаю к заявлению.

Примечание: заявления от юридических лиц подаются на фирменном бланке.

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):
		- в личный кабинет Единого портала;	
			
		- посредством почтовой связи;	
			
		- по электронной почте;	
			
		- при личном обращении в департамент;	
			
		- в филиал МФЦ.	

Приложения: 1. Согласие на обработку персональных данных.
                     2.

Заявитель:	_________________
(Ф.И.О.)		_____________________________
(подпись, сведения электронной подписи при наличии)	

Дата "_____" ________ 20____ г.

Согласие 
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество - при наличии)
основной документ, удостоверяющий личность:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
        (вид документа, серия, номер, дата выдачи
        документа, наименование выдавшего органа)
зарегистрированный (ая) по адресу:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
в лице представителя (законного представителя) ________________________
____________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество - при наличии)
основной документ, удостоверяющий личность:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
     (вид документа, серия, номер, дата выдачи документа,
                  наименование выдавшего органа)
зарегистрированного (ой) по адресу:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
действующего на основании __________________________________________
____________________________________________________________________,
    (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие на обработку департаменту городского хозяйства Администрации города Сургута, расположенному по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Сургут, улица Гагарина, 11 (далее - оператор), Администрации города, расположенной по адресу: улица Энгельса, 8, моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, основной документ удостоверяющий личность, адрес регистрации/проживания (пребывания), контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в части выдачи разрешения на вырубку зеленых насаждений для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города.
Предоставляю оператору осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать и получать иную необходимую информацию и документы от третьих лиц.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг (получения разрешения на право вырубки зеленых насаждений) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
Данное согласие вступает в силу с момента его подписания и действует в течение всего срока оказания муниципальной услуги.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия оператору лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения оператором такого обращения.
В случае отзыва согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных, необходимых для исполнения полномочий органа местного самоуправления и функций организаций, участвующих в предоставлении муниципальных услуг, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"___" ___________20___ г. /_____________________/ ________________________________
                         (подпись)       (расшифровка подписи)