Рекомендуемая форма

В Администрацию города (ДИЗО)
от кого: __________________________________
_________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование)
_________________________________________
(для граждан - фамилия, имя, отчество,
_________________________________________
паспортные данные: номер, когда и кем выдан)
адрес заявителя: __________________________
_________________________________________
(местонахождение юридического лица)
_________________________________________
(ИНН/ОГРН юридического лица)
_________________________________________
(место регистрации гражданина)
телефон (факс), адрес электронной почты:
_________________________________________

Заявление

Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования
____________________________________________________________________________
  (указать Ф.И.О. - для физического лица, наименование - для юридического лица)
на земельный участок площадью ________, кадастровый номер __________________,
адрес (местоположение) земельного участка: ___________________________________
____________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _________________________________________________________________________;
2) _________________________________________________________________________;
3) _________________________________________________________________________.

Способ получения результата муниципальной услуги:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ;	
			
		в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового отправления.	

      _____________        ___________________
         (дата)                   (подпись)

                                               (для физических лиц)

     ____________________   _____________   _______________
          (должность)         (подпись)         (печать)

                                              (для юридических лиц)

Согласие 
на обработку персональных данных (для заявителя - физического лица)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города.
Предоставляю Администрации города право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов).
Настоящее согласие действует бессрочно. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) __________________________________

Подпись заявителя (представителя) _________________________________

Дата ____________