Заявление 
об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

"__" __________ 20___ г.
кому: _________________________________
(наименование уполномоченного органа)

В соответствии со статьей 11.10 Земельного кодекса Российской Федерации прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом плане территории.
1. Сведения о заявителе (в случае, если заявитель обращается через представителя)

1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
1.1.1	Реквизиты документа, удостоверяющего личность		
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность		
1.1.3	Адрес регистрации		
1.1.4	Адрес проживания		
1.1.5	Номер телефона		
1.1.6	Адрес электронной почты		
1.2	Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:		
1.2.1	Ф.И.О. индивидуального предпринимателя		
1.2.2	Идентификационный номер налогоплательщика		
1.2.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя		
1.2.4	Номер телефона		
1.2.5	Адрес электронной почты		
1.3	Сведения о юридическом лице:		
1.3.1	Полное наименование юридического лица		
1.3.2	Основной государственный регистрационный номер		
1.3.3	Идентификационный номер налогоплательщика		
1.3.4	Номер телефона		
1.3.5	Адрес электронной почты		

2. Сведения о заявителе

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
2.1.1	Реквизиты документа, удостоверяющего личность		
2.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность		
2.1.3	Адрес регистрации		
2.1.4	Адрес проживания		
2.1.5	Номер телефона		
2.1.6	Адрес электронной почты		
2.2	Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:		
2.2.1	Ф.И.О. индивидуального предпринимателя		
2.2.2	Идентификационный номер налогоплательщика		
2.2.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя		
2.2.4	Номер телефона		
2.2.5	Адрес электронной почты		
2.3	Сведения о юридическом лице:		
2.3.1	Полное наименование юридического лица		
2.3.2	Основной государственный регистрационный номер		
2.3.3	Идентификационный номер налогоплательщика		
2.3.4	Номер телефона		
2.3.5	Адрес электронной почты		

3. Сведения по услуге

3.1	В результате чего образуется земельный участок?
(Раздел/ объединение/ образование из земель)		
3.2	Право заявителя на земельный участок зарегистрировано в ЕГРН?		
3.3	Сколько землепользователей у исходного земельного участка?		
3.4	Исходный земельный участок находится в залоге?		

4. Сведения о земельном участке (-ах)

4.1	Кадастровый номер земельного участка		
4.2	Кадастровый номер земельного участка (возможность добавления сведений о земельных участках, при объединении)		

5. Прикладываемые документы

N	Наименование документа	Наименование прикладываемого документа	
1	Документ, подтверждающий полномочия представителя		
2	Схема земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории		
3	Правоустанавливающий документ на объект недвижимости		
4	Согласие залогодержателя		
5	Согласие землепользователей		

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ		
выдать на бумажном носителе при личном обращении
в уполномоченный орган либо в ФИЛИАЛ МФЦ, расположенный
по адресу: ________________________________________________		
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________		
Указывается один из перечисленных способов	

Заявитель (представитель)	__________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)	_________________________
(подпись)