Заявление 
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление мер дополнительной социальной поддержки в виде бесплатного проезда в городском пассажирском транспорте общего пользования отдельным категориям граждан"

Сведения о заявителе:
Ф.И.О. заявителя _______________________________________________________
_______________________________________________________________________

Категория заявителя (отметить нужное):

		- неработающие пенсионеры, которым назначена пенсия по старости в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, имеющие регистрацию по месту жительства в городе Сургуте, не получающие ежемесячную денежную выплату по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры;	
			
		- пенсионеры (дети), получающие пенсию по случаю потери кормильца, постоянно проживающие в городе Сургуте, в возрасте до 18 лет и в возрасте от 18 до 23 лет, обучающиеся по очной форме обучения по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, расположенных на территории города Сургута, до окончания ими такого обучения, не получающие ежемесячную денежную выплату по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры;	
			
		- граждане, имеющие звание "Почетный гражданин города Сургута";	
			
		- граждане, прибывшие с территорий Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей, территории государства Украины, имеющие гражданство Российской Федерации, официально зарегистрированные в Социальном фонде России как неработающие пенсионеры и получающие пенсию по старости, проживающие в пунктах временного размещения на территории города Сургута и не имеющие регистрацию по месту жительства в городе Сургуте, не получающие ежемесячную денежную выплату по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.	

Дата рождения: ________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________
Адрес места жительства: _______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Сотовый телефон: _____________________________________________________
Адрес электронной почты: ______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
Наименование: ________________________________________________________
Серия _______________ номер ______________ дата выдачи ________________
Кем выдан ____________________________________________________________
Пенсионное удостоверение (при наличии):
Номер _________________________ дата выдачи ___________________________
Справка ПФР об установлении пенсии (при наличии):
Номер справки _______________ дата выдачи справки ______________________
Период назначения пенсии:
с _______________________ по _________________________
              (дата)                     (дата или бессрочно)
Сведения о представителе (в случае обращения представителя):
Ф.И.О. представителя: __________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя:
Наименование __________________________________________________________
Серия ____________ номер ______________ дата выдачи ____________________
Кем выдан _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Дата выдачи доверенности (в случае обращения представителя по доверенности):
_______________________________________________________________________
Прошу предоставить мне право бесплатного проезда в городском пассажирском транспорте общего пользования в количестве до 60 поездок включительно в квартал и выдать социальную транспортную карту (далее - СТК).
Информирование о готовности СТК сообщить (нужное отметить):
		- посредством СМС (указать номер сотового телефона в формате +79111111111) __________________________________________________________________________;	
			
		- на адрес электронной почты _________________________________________________	

Я уведомлен(а) об обязанности письменно уведомлять администратора услуги через филиал МФЦ обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление или отказ в предоставлении муниципальной услуги (изменение фамилии, имени, отчества, возобновление трудовой деятельности, изменение места жительства, окончание временной регистрации по месту пребывания в пункте временного размещения на территории города Сургута, прекращение обучения в образовательной организации, продление срока обучения в образовательной организации, указанной в справке с места учебы, продление срока, на который была назначена пенсия, назначение ежемесячной денежной выплаты по основаниям, определенным федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и другое) в течение пяти дней с момента наступления таких обстоятельств (с приложением копии подтверждающего документа).
Я уведомлен(а), что в случае передачи СТК иному лицу, СТК блокируется, а ее владелец лишается права на дальнейшее предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде бесплатного проезда в течение одного года.

______________________		"___" _______________ 20___ г.	
(подпись заявителя)		(дата)	

(регистрационный
номер)		(дата приема)		(подпись
специалиста)		(расшифровка
подписи)	

Согласие 
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
основной документ, удостоверяющий личность: __________________________
_____________________________________________________________________,
      (вид документа, серия, номер, дата выдачи документа,
                       наименование выдавшего органа)
зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________
_____________________________________________________________________,
в лице представителя (законного представителя) __________________________
_______________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
основной документ, удостоверяющий личность: ____________________________
_______________________________________________________________________,
      (вид документа, серия, номер, дата выдачи документа,
                 наименование выдавшего органа)
зарегистрированного (ой) по адресу: _______________________________________
_______________________________________________________________________,
действующего на основании ______________________________________________
________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие на обработку департаменту городского хозяйства Администрации города Сургута, расположенному по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Сургут, улица Гагарина, 11, муниципальному казённому учреждению "Управление информационных технологий и связи города Сургута", расположенному по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Сургут, проезд Свободы, 4 (далее - оператор), Администрации города Сургута, расположенной по адресу: улица Энгельса, 8, моих персональных данных, включающих:
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (в том числе прежние фамилии, имена и отчества (последнее - при наличии) в случае их изменения, сведения о том, когда, где и по какой причине они изменялись);
дата рождения (число, месяц и год рождения);
место рождения;
вид, серия, номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, наименование органа и код подразделения органа (при наличии), выдавшего его, дата выдачи;
адрес и дата регистрации по месту жительства либо по месту пребывания, в пункте временного размещения на территории города Сургута;
номер телефона (домашнего, служебного, мобильного);
почтовый адрес и адрес электронной почты;
сведения о семейном положении, о составе семьи;
сведения, содержащиеся в свидетельствах о государственной регистрации актов гражданского состояния;
сведения о факте осуществления трудовой деятельности;
сведения о назначении пенсии по старости;
сведения о получении или неполучении ежемесячной денежной выплаты по основаниям, определенным федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры;
сведения о родителях (в том числе усыновителях), детях (в том числе усыновленных и находящихся под опекой (попечительством);
сведения о присвоении звания "Почетный гражданин города Сургута";
сведения, содержащиеся в страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования;
сведения с места учебы, подтверждающие факт обучения по очной форме по основным образовательным программам в организации, осуществляющей образовательную деятельность, расположенной на территории города Сургута;
любые другие персональные данные, которые я пожелал сообщить о себе, необходимые для предоставления муниципальной услуги "Предоставление мер дополнительной социальной поддержки в виде бесплатного проезда в городском пассажирском транспорте общего пользования отдельным категориям граждан", в целях получения социальной транспортной карты для бесплатного проезда в городском общественном транспорте, а также направления межведомственных запросов.
Предоставляю оператору осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать и получать иную необходимую информацию и документы от третьих лиц для предоставления муниципальной услуги "Предоставление мер дополнительной социальной поддержки в виде бесплатного проезда в городском пассажирском транспорте общего пользования отдельным категориям граждан".
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по предоставлению гражданам муниципальной услуги "Предоставление мер дополнительной социальной поддержки в виде бесплатного проезда в городском пассажирском транспорте общего пользования отдельным категориям граждан" на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
Данное согласие вступает в силу с момента его подписания и действует в течение всего срока оказания муниципальной услуги.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия оператору лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения оператором такого обращения.
В случае отзыва согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных, необходимых для исполнения полномочий органа местного самоуправления и функций организаций, участвующих в предоставлении муниципальных услуг, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"___" ___________202__ г. /_____________________/ ________________________________
                          (подпись)      (расшифровка подписи)