Согласие 
на обработку персональных данных

В целях постановки на учет для предоставления в собственность земельных участков для индивидуального жилищного строительства в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я (мы) нижеподписавшийся (еся) даю (даем) согласие на обработку уполномоченным органом местного самоуправления Администрацией города Сургута, департаментом имущественных и земельных отношений Администрации города) своих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также иных необходимых персональных данных:
1) __________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
        (Ф.И.О. (отчество - при наличии), адрес, номер телефона)
2) __________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
         (Ф.И.О. (отчество - при наличии), адрес, номер телефона)
3) __________________________________________________________________
____________________________________________________________________
          (Ф.И.О. (отчество - при наличии), адрес, номер телефона)
за несовершеннолетних (недееспособных), либо по доверенности
4) __________________________________________________________________
____________________________________________________________________
                    (Ф.И.О. (отчество - при наличии), адрес)
основание ___________________________________________________________
(указываются родственные отношения (мать/отец); реквизиты документа
(в случае установления опеки, попечительства и т.д.); реквизиты доверенности)
5) __________________________________________________________________
____________________________________________________________________
                    (Ф.И.О. (отчество - при наличии), адрес)
основание ___________________________________________________________
(указываются родственные отношения (мать/отец); реквизиты документа
(в случае установления опеки, попечительства и т.д.); реквизиты доверенности)
6) __________________________________________________________________
____________________________________________________________________
                     (Ф.И.О. (отчество - при наличии), адрес)
основание
(указываются родственные отношения (мать/отец); реквизиты документа
(в случае установления опеки, попечительства и т.д.); реквизиты доверенности)
7) __________________________________________________________________
                       (Ф.И.О. (отчество - при наличии), адрес)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
основание ___________________________________________________________
(указываются родственные отношения (мать/отец); реквизиты документа
(в случае установления опеки, попечительства и т.д.); реквизиты доверенности)

Подтверждаю (-ем) свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Постановка граждан на учет в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно" (далее - муниципальная услуга), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в том числе, в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления муниципальной услуги.
Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в заявлении о предоставлении муниципальной услуги и в представленных с ним документах (сведениях), в документах и сведениях, получаемых по межведомственным запросам, в документах, являющихся результатом предоставления муниципальной услуги.
Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в департамент имущественных и земельных отношений Администрации города лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

Подписи заявителя и членов семьи заявителя:
______________________/______________________________________________
                     Ф.И.О. (отчество - при наличии)
______________________/______________________________________________
                     Ф.И.О. (отчество - при наличии)
______________________/______________________________________________
                     Ф.И.О. (отчество - при наличии)
______________________/______________________________________________
                     Ф.И.О. (отчество - при наличии)
______________________/______________________________________________
                     Ф.И.О. (отчество - при наличии)
______________________/______________________________________________
                     Ф.И.О. (отчество - при наличии)
______________________/______________________________________________
                     Ф.И.О. (отчество - при наличии)
______________________/______________________________________________
                     Ф.И.О. (отчество - при наличии)

"____" ____________ 20 ___