В ___________________________________________
(наименование органа местного самоуправления,
органа государственной власти,
_____________________________________________
субъекта Российской Федерации)
от __________________________________________
(для заявителя юридического лица - полное 
наименование, организационно-правовая форма, 
сведения о государственной регистрации, место 
нахождения, контактная информация: телефон,
эл. почта;
для заявителя физического лица - фамилия, имя, 
отчество, паспортные данные, регистрация 
по месту жительства, адрес фактического 
проживания телефон)

Заявление 
о принятии решения о подготовке документации по внесению изменений в документацию по планировке территории

Прошу принять решение о подготовке документации по внесению изменений в документацию по планировке территории (указать вид документации по планировке территории: проект планировки территории и проект межевания территории / проект межевания территории), утвержденной:
______________________________________________________________________________
(указываются реквизиты решения об утверждении документации по планировке территории)
в отношении территории (ее отдельных частей) ____________________________________
                                                                   (кадастровый номер
______________________________________________________________________________
    земельного участка или описание границ территории согласно прилагаемой схеме)
1. Цель разработки документации по планировке территории:
______________________________________________________________________________
2. Описание планируемых изменений в назначении и параметрах развития территории, характеристиках планируемого к размещению объекта (объектов)
3. Планируемый срок разработки документации по планировке территории
______________________________________________________________________________
4. Источник финансирования работ по подготовке документации по планировке территории
______________________________________________________________________________
5. К заявлению прилагаются следующие документы (указывается перечень прилагаемых документов):
1.
2. ......
3. ......
4. .......
5. ......
6. ......
7. ......

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:
________________________
(дата)	___________________________
(подпись)	__________________________
(Ф.И.О.)	

_____________________________________________________________________________
    (указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

Схема границ проектирования

(должны быть отображены изменения, планируемые в рамках разрабатываемой корректировки документации по планировке территории)