Кому: управление физической культуры
и спорта Администрации города Сургута

От кого: ___________________________
________________________________	
	(Ф.И.О. гражданина)	

Согласие 
на обработку персональных данных кандидата на присвоение (подтверждение), лишение, восстановление спортивного разряда

Я, _________________________________________________________________
                                      (Ф.И.О. полностью)

          паспорт              серии                   номер выдан	

____________________________________________________________________,
                                      (кем, когда)
проживающий(-ая) по адресу: __________________________________________
____________________________________________________________________,
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие управлению физической культуры и спорта Администрации города Сургута, находящемуся по адресу: город Сургут, улица Григория Кукуевицкого, дом 12, индекс 628416, ИНН 8602020249, на обработку своих персональных данных (паспортные данные, фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, рода занятий, спортивного разряда), то есть на любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, для целей, связанных с целью присвоения (подтверждения), восстановления, лишения спортивного разряда (нужное подчеркнуть).
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

     "___" ___________ 20___ г.    _____________________________
                                   (личная подпись, расшифровка)