Согласие 
на обработку персональных данных при постановке на учет ребенка (включение в реестр) для направления в образовательную организацию

г. Сургут	"___" __________ 20___ г.	

Я (далее - субъект персональных данных)
_______________________________________________________________________________________,	
(фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)	
зарегистрированный по адресу: ___________________________________________________________	
_______________________________________________________________________________________,	
_________________	___________________________________	"___" ______________ 20___ г.,	
(серия и номер основного документа, удостоверяющего личность)	(дата выдачи указанного документа)	
выданный	________________________________________________________________________	
______________________________________________________, код подразделения _______________,	
(сведения о выдавшем его органе)                                                               	
законный представитель ребенка_______________________________________
____________________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество полностью
       (последнее - при наличии), дата рождения ребенка)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие:
- муниципальному казенному учреждению "Управление дошкольными образовательными учреждениями" (далее - оператор), адрес места нахождения размещается на официальном портале Администрации города в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";
- лицам, осуществляющим обработку персональных данных по поручению оператора, - филиалу автономного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Югры" (далее - филиал МФЦ), адрес места нахождения филиала МФЦ размещается ____________________________, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку своих персональных данных, персональных данных супруги(а), ребенка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), передачу персональных данных третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
Перечень персональных данных субъекта персональных данных и его ребенка, на обработку которых дается согласие:
- фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
- дата рождения;
- данные основного документа, подтверждающего личность;
- данные свидетельства о рождении ребенка;
- адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания);
- контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты);
- данные документа, подтверждающего право на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (внеочередное, первоочередное, преимущественное право на получение места в образовательной организации), при необходимости;
- данные документа, подтверждающего установление опеки (при необходимости);
- данные документа психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости);
- данные документа, подтверждающего потребность в обучении в группе оздоровительной направленности (при необходимости);
- _________________________________________________________________.
                                        (иные данные)
Оператор осуществляет обработку вышеперечисленных персональных данных с целью предоставления муниципальной услуги "Постановка на учет и направление детей в образовательные учреждения, реализующие образовательную программу дошкольного образования"; учета детей, подлежащих обучению по образовательным программам дошкольного образования.
Настоящее согласие действует с даты предоставления до отзыва настоящего согласия или прекращения деятельности оператора.
Подтверждаю, что мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить указанные персональные данные, а также мне известно, что в соответствии с законодательством Российской Федерации оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия, так как обработка персональных данных необходима для предоставления муниципальной услуги "Постановка на учет и направление детей в образовательные учреждения, реализующие образовательную программу дошкольного образования", а также для достижения целей, предусмотренных для осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на оператора функций, полномочий и обязанностей.

Субъект персональных данных:
"____" _____ 20_____г.______________/__________________________________
          (дата)        (подпись/фамилия и инициалы)