Дата поступления заявления __________________________

	Директору департамента имущественных и земельных отношений
_________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
______________________________________________________________________
проживающего (ей) по адресу:
_________________________________________________________________________________________________________
адрес электронной почты:
___________________________________
телефон: ___________________________________	

Заявление

Прошу принять меня на учет граждан, относящихся к категориям, указанным в пункте 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства.
Я и члены моей семьи проживаем в жилом помещении (доме, здании) по адресу:
_______________________________________________________________________
                                                    (адрес)
общей площадью _______кв. м, занимаемом на основании
_______________________________________________________________________
(регистрации права собственности, договора социального найма или найма по иным основаниям, в том числе
_______________________________________________________________________
найма у физического лица, с указанием реквизитов правоустанавливающего документа)
Я уведомлен(а) о том, что к членам моей семьи относятся проживающие совместно дети, супруга (супруг) и родители обоих супругов. _____________________________.
                                               (подпись)
Состав семьи:

N
п/п	Фамилия, имя, отчество
заявителя, членов семьи	Родственные отношения	СНИЛС	Адрес
регистрации
по месту жительства (указывается
в случае если
он отличается
от адреса места проживания)	Место
жительства
до июля
1999 года,
указывается субъект,
населенный пункт	
1		заявитель				
2						
3						
4						
5						
6						
7						

Отношусь (относимся) к льготной категории граждан
_______________________________________________________________________
В течение пяти лет предшествующих дате подачи заявления я проживал(а) на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (указывается в случае если в паспорте не отслеживается информация за последние пять лет)
_______________________________________________________________________
(указать населенные пункты и период регистрации по месту жительства в каждом из них)
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности не имеем (имеем) (при наличии указать адрес и площадь жилого помещения)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________;
сделки по отчуждению жилых помещений за предыдущие пять лет я и члены моей семьи не совершали (совершали) (в случае совершения указать адрес, площадь и дату отчуждения жилого помещения)
_______________________________________________________________________
В настоящее время я и члены моей семьи не состоим (состоим) на учете в целях однократного бесплатного предоставления земельного участка в соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 03.05.2000 N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" в иных городских округах, городских и сельских поселениях муниципальных районов автономного округа.
_______________________________________________________________________
В настоящее время я и члены моей семьи не имеем (имеем) земельные участки, предоставленные в аренду для индивидуального жилищного строительства до 07.01 2012.
_______________________________________________________________________
В настоящее время я и члены моей семьи не имеем (имеем) на праве собственности земельные участки, предназначенные для индивидуального жилищного строительства
_______________________________________________________________________
Мне и членам моей семьи ранее не предоставлялся бесплатно в собственность земельный участок для индивидуального жилищного строительства, либо ведения садоводства, либо ведения огородничества, либо ведения личного подсобного хозяйства
_______________________________________________________________________
Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной сведений и представленных документов не возражаю.
Мне известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

______________________
(подпись заявителя)	______________________
(Ф.И.О.)	______________________
(дата)	

Подписи совершеннолетних членов семьи:

Фамилия,
имя, отчество	Родственные
отношения
(к заявителю)	Подпись	Дата	

				

Результат предоставления муниципальной услуги (решение) прошу (нужный вариант подчеркнуть):
- выдать лично в филиале МФЦ;
- направить почтовым отправлением;
- направить электронной почтой по адресу _____________________________

Документы принял специалист
_________________________                              ______________________
              (Ф.И.О.)                                                         (подпись)

"____" _________________ 20___ года