Заместителю Главы города -
директору департамента,
курирующему сферу управления
земельными ресурсами городского
округа и имуществом, находящимися
в муниципальной собственности,
архитектуры и градостроительства
______________________________
______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя
_____________________________,
(последнее - при наличии))
проживающего(ей) по адресу:
______________________________
Телефон: ______________________________
Адрес электронной почты:
______________________________	

Заявление 
о предоставлении муниципального жилого помещения, оформлении и заключении договора социального найма на освободившееся муниципальное жилое помещение в коммунальной квартире

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении освободившегося жилого помещения в коммунальной квартире и оформлении договора социального найма на:
_____________________________________________________________________
            (указывается характеристика жилого помещения и адрес)
В квартире по указанному адресу занимаю ______________________________
_____________________________________________________________________
         (указывается количество комнат, площадь жилого помещения)
составом семьи _______________________________________________ человек.
                                      (количество членов семьи)

N
п/п	Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
заявителя, членов семьи	Дата
рождения	Родственные
отношения	
1				
2				
3				
4				

Я и члены моей семьи в установленном порядке признаны малоимущими и нуждающимися в жилых помещениях, состоим в списке очередности нуждающихся в получении жилых помещений по договору социального найма (подчеркнуть нужное).
Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные нами в департамент имущественных и земельных отношений Администрации города в настоящем заявлении, точны и исчерпывающи, насколько мне и моим членам семьи известно.
Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________
2. ________________________________________
3. ________________________________________
4. ________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать:
		- по почтовому адресу: ____________________________;	
			
		- на электронную почту: ___________________________;	
			
		- лично в департаменте имущественных и земельных отношений.	

Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи заявителя:
_____________________/______________________________________________
_____________________/______________________________________________
_____________________/______________________________________________
_____________________/______________________________________________
       (подпись)      (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

"____" _____________________ 20__ г.

Документы принял специалист:
____________________________________________________________________
     (Ф.И.О. (последнее - при наличии) должностного лица,
                принявшего заявление и документы)