В департамент имущественных и земельных отношений
(в Администрацию города Сургута)
от кого: _____________________________________________
____________________________________________________
(для граждан - фамилия, имя, отчество, паспортные 
данные, СНИЛС)
по доверенности _____________________________________
____________________________________________________,
(Ф.И.О. представителя заявителя, номер и дата 
доверенности)
адрес заявителя: _____________________________________
(местонахождение юридического лица)
_____________________________________________________
(место регистрации гражданина, почтовый адрес)
_____________________________________________________
(телефон (факс), адрес электронной почты)

Заявление 
о предварительном согласовании предоставления земельного участка 
(для размещения гаражей в соответствии со статьей 3.7 Закона N 137-ФЗ)

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером (при наличии): _________________________________________
                                  (в случае если границы подлежат уточнению)
Сообщаю следующую информацию:
1. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом)
______________________________________________________________________
2. Кадастровый номер исходного земельного участка или земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка (в случае если сведения о таких земельных участках внесены в ЕГРН)
______________________________________________________________________
3. Вид права __________________________________________________________
4. Цель использования__________________________________________________
5. Настоящим сообщаю, что гараж возведен до дня введения в действие Градостроительного кодекса РФ (до 30.12.2004) ____________________________________________________
                                                        (подпись)
6. Информация о ликвидации гаражного кооператива или исключение кооператива из ЕГРЮЛ
_______________________________________________________________________
7. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем
_______________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:
1. В случае, предусмотренном пп. 1 п. 2 ст. 3.7 Закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ:
1.1. Документ о предоставлении или ином выделении гражданину земельного участка либо о возникновении у гражданина права на использование такого земельного участка по иным основаниям.
1.2. Схема расположения земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать).
1.3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя.
В случае отсутствия у гражданина документа, подтверждающего предоставление или иное выделение ему земельного участка либо возникновение у него права на использование такого земельного участка по иным основаниям, к заявлению может быть приложен один или несколько из следующих документов:
- заключенные до дня введения в действие Градостроительного кодекса Российской Федерации договор о подключении (технологическом присоединении) гаража к сетям инженерно-технического обеспечения, и (или) договор о предоставлении коммунальных услуг в связи с использованием гаража, и (или) документы, подтверждающие исполнение со стороны гражданина обязательств по оплате коммунальных услуг;
- документ, подтверждающий проведение государственного технического учета и (или) технической инвентаризации гаража до 01.01.2013 в соответствии с требованиями законодательства, действовавшими на момент таких учета и (или) инвентаризации, в котором имеются указания на заявителя в качестве правообладателя гаража либо заказчика изготовления указанного документа и на год его постройки, указывающий на возведение гаража до дня введения в действие Градостроительного кодекса Российской Федерации.
2. В случае, предусмотренном пп. 2 п. 2. ст. 3.7 Закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ:
2.1. Документ, подтверждающий предоставление или иное выделение земельного участка, из которого образован или должен быть образован испрашиваемый земельный участок, гаражному кооперативу либо иной организации, при которой был организован гаражный кооператив, для гаражного строительства и (или) размещения гаражей, или документ, подтверждающий приобретение указанными кооперативом либо организацией права на использование такого земельного участка по иным основаниям.
2.2. Решение общего собрания членов гаражного кооператива о распределении гражданину гаража и (или) указанного земельного участка либо иной документ, устанавливающий такое распределение, и (или) документ, выданный гаражным кооперативом, подтверждающий выплату таким гражданином пая (паевого взноса), в том числе без указания на то, что выплата такого пая (паевого взноса) является полной, и (или) подтверждающий факт осуществления строительства гаража данным кооперативом или указанным гражданином.
2.3. Схема расположения земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать).
2.4. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя).
2.5. Выписка из единого государственного реестра юридических лиц о гаражном кооперативе, членом которого является заявитель.

Согласие лица, обратившегося с заявлением, на утверждение иного варианта схемы расположения земельного участка, в соответствии с пунктом 12 статьи 39.15 Земельного кодекса Российской Федерации	
Согласен
подпись, Ф.И.О.		Не согласен
подпись, Ф.И.О.		

"___" _______________ 20___ г.                          ________________
                                                                        (подпись)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):
		на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ;	
			
		на бумажном носителе почтовым отправлением на почтовый адрес заявителя;	
			
		в форме электронного документа либо скан-образа документа в личном кабинете на Едином портале;	

Согласие 
на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города Сургута, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города Сургута.
Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) _______________________________________

Подпись заявителя (представителя) ______________________________________

Дата _____________