В___________________________________
(наименование уполномоченного органа)
____________________________________
____________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающей (его) по адресу:
____________________________________
____________________________________
(место фактического проживания)
контактный телефон:
____________________________________
(при наличии)

Заявление 
о выдаче разрешения на вступление в брак

Я,________________________________________________________________________
                      (Ф.И.О. полностью, день, месяц, год рождения)
прошу выдать разрешение на вступление в брак с
__________________________________________________________________________
                      (Ф.И.О. полностью, день, месяц, год рождения)
по следующим причинам:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):
		в МФЦ;	
			
		в уполномоченном органе;	
			
		почтовым отправлением.	

Подпись________________________________/фамилия, инициалы/

Дата "_____" _____________ 20____ г.