В департамент архитектуры и градостроительства 
Администрации города Сургута
Застройщик: __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) - 
для физических лиц)
______________________________________________
(полное наименование организации;
Ф.И.О. руководителя - для юридических лиц)
ИНН _________________________________________
______________________________________________
(юридический, почтовый адрес, контактный 
телефон, адрес электронной почты)
в лице _______________________________________,
Ф.И.О. (в случае действия по доверенности)
действующего на основании 
______________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия заявителя)

Заявление 
о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
                                (наименование объекта)
на земельном участке по адресу:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
         (город, район, улица, кадастровый номер земельного участка)
Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
                      (реквизиты разрешения на строительство)
Право на пользование землей закреплено:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
            (наименование, реквизиты документа (собственность, аренда)
от "____" _______________ 20____ г. N ____________.
Реквизиты заключения органа государственного строительного надзора (в случае если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
                  (наименование организации, выдавшей заключение)
за N ________ от "_____" _________ 20___ г.
Реквизиты акта приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного наследия, при проведении реставрации, консервации, ремонта этого объекта и его приспособления для современного использования (в случае объекта культурного наследия):
______________________________________________________________________
                  (наименование организации, выдавшей акт)
за N ________ от "___" _________ 20____ г.
Дополнительно информируем:
Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком осуществлялось за счет (собственные средства, бюджет и другое):
______________________________________________________________________
                      (банковские реквизиты и номер счета)
Сведения о соответствии объекта капитального строительства постановлению Правительства Российской Федерации "Об утверждении перечня видов (типов) объектов недвижимого имущества (за исключением земельных участков), сведения о которых составляют государственную тайну, в отношении которых не осуществляется государственный кадастровый учет и право собственности Российской Федерации, другие вещные права, ограничения этих прав на которые не подлежат государственной регистрации"
______________________________________________________________________
                (в случае если в соответствии
       с Федеральным законом от 02.11.2023 N 509-ФЗ
      "Об особенностях оформления прав на отдельные виды
         объектов недвижимости и внесении изменений
    в отдельные законодательные акты Российской Федерации"
       в отношении объекта капитального строительства
     не осуществляются государственный кадастровый учет
        и (или) государственная регистрация прав)
Результат муниципальной услуги прошу предоставить: на бумажном носителе в департаменте, по почте; в электронном виде по электронной почте и другое:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
       (способ получения (например, в электронном виде
         через ЕПГУ возможно в случае подачи заявления
                  через ЕПГУ) и другое)
Способ постановки на кадастровый учет объекта
______________________________________________________________________
                                 (наименование объекта)
______________________________________________________________________
       (заполняется в случае постановки на кадастровый
    учет объекта капитального строительства самостоятельно)
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в департамент архитектуры и градостроительства.

___________________________
(должность, организация)	___________________
(подпись)	_____________________
(расшифровка подписи)	

"____" ________________ 20_____ г.

М.П.

Исполнитель: Ф.И.О.
Контактный телефон, адрес электронной почты.

Приложение 1*(рекомендуемое в соответствии с частью 3 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации):
1) правоустанавливающие документы на земельный участок, в том числе соглашение об установлении сервитута, решение об установлении публичного сервитута (и другое по собственной инициативе);
2) копия разрешения на строительство (по собственной инициативе);
3) акт о подключении (технологическом присоединении) построенного, реконструированного объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения (в случае если такое подключение (технологическое присоединение) этого объекта предусмотрено проектной документацией);
4) схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора строительного подряда), за исключением случаев строительства, реконструкции линейного объекта;
5) заключение органа государственного строительного надзора (в случае если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора в соответствии с частью 1 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства указанным в пункте 1 части 5 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации требованиям проектной документации (в том числе с учетом изменений, внесенных в рабочую документацию и являющихся в соответствии с частью 1.3 статьи 52 Градостроительного кодекса Российской Федерации частью такой проектной документации), заключение уполномоченного на осуществление федерального государственного экологического надзора федерального органа исполнительной власти, выдаваемое в случаях, предусмотренных частью 5 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации (по собственной инициативе);
6) акт приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного наследия, утвержденный соответствующим органом охраны объектов культурного наследия, определенным Федеральным законом от 25.06.2002 N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации", при проведении реставрации, консервации, ремонта этого объекта и его приспособления для современного использования;
7) технический план объекта капитального строительства, подготовленный в соответствии с Федеральным законом от 13.07.2015 N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости", за исключением ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства, в отношении которого в соответствии с Федеральным законом от 02.11.2023 N 509-ФЗ "Об особенностях оформления прав на отдельные виды объектов недвижимости и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" государственный кадастровый учет и (или) государственная регистрация прав не осуществляются;
8) документы, подтверждающие полномочия лица действовать от имени заявителя при предоставлении муниципальной услуги.

Примечание: * - указать свои прилагаемые документы.

Приложение 2: согласие на обработку персональных данных (для физических лиц).