В департамент имущественных и земельных отношений
(в Администрацию города Сургута)

от кого: _____________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование,
сведения о государственной регистрации, 
ОГРН, ИНН)
____________________________________________
____________________________________________
(для граждан - фамилия, имя, отчество, 
паспортные данные)
по доверенности _____________________________
____________________________________________,
(Ф.И.О. представителя заявителя, номер 
и дата доверенности)
адрес заявителя: ____________________________
(местонахождение юридического лица)
____________________________________________
(место регистрации гражданина, почтовый адрес)
____________________________________________
(телефон (факс), адрес электронной почты)

Заявление 
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Прошу предоставить в собственность бесплатно без проведения торгов земельный участок кадастровым номером _______________________________________________________,
                (кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)
в целях _____________________________________________________________.
                                             (цель использования)
Основание предоставления земельного участка в собственность без проведения торгов из оснований, предусмотренных статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации:
_____________________________________________________________________.
                           (подпункт и пункт ст. 39.5 ЗК РФ)
Сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном участке

N
п/п	Условный
(кадастровый номер)	Адрес	Наименование объекта	

Настоящим сообщаю, что на земельном участке иных зданий, строений, сооружений нет
____________________________________________________________________.
                                                (подпись)
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд, в случае если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд
____________________________________________________________________.
Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории, в случае если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом _______________________.
Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка, в случае если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения
____________________________________________________________________.
Приложение к заявлению:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):
		на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ;	
			
		на бумажном носителе почтовым отправлением на почтовый адрес заявителя;	
			
		в форме электронного документа либо скан-образа документа в личном кабинете на Едином портале;	

Согласие 
на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города Сургута, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города Сургута.
Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) _______________________________________

Подпись заявителя (представителя) ______________________________________

Дата ____________