В департамент архитектуры и градостроительства 
Администрации города Сургута
от кого:_______________________________________
(наименование юридического лица 
и Ф.И.О. руководителя 
_____________________________________________
или Ф.И.О. физического лица-застройщика, 
_____________________________________________
планирующего осуществлять строительство, 
реконструкцию, капитальный ремонт)
_____________________________________________
ИНН, юридический и почтовый адреса, адрес 
регистрации __________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
контактный телефон ___________________________
в лице _______________________________________,
(Ф.И.О. (в случае действия по доверенности) 
действующего на основании ____________________
______________________________________________
(наименование и реквизиты документа, 
подтверждающего полномочия заявителя)

Заявление 
на закрытие разрешения на осуществление земляных работ

Застройщик: ______________________________________________________________
                        (наименование организации, адрес, телефон)
Ответственное лицо за производство земляных работ:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                 (Ф.И.О. (последнее - при наличии), номер телефона)
Прошу закрыть разрешение на производство земляных работ по объекту:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Организация, осуществляющая земляные работы и (или) работы по восстановлению благоустройства:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                                          (адрес, телефон)
В соответствии с договором N _______ от "_____" _____________ 20 ___г.
__________________________________________________________________________
Работы выполнены согласно акту от "_____" _________ 20 ___г. N ______.
Результат муниципальной услуги прошу предоставить: на бумажном носителе в департаменте, по почте, через ЕПГУ или другое
__________________________________________________________________________
        (способ получения (например, в электронном виде
     через ЕПГУ возможно в случае подачи заявления через ЕПГУ)

_______________________
(должность)	________________
(подпись)	_______________________
(расшифровка подписи)	

"___" ________________ 20 ___ г.

М.П.

Приложение 1: *- указать направляемые документы, оригинал разрешения на земляные работы.
Приложение 2: согласие на обработку персональных данных (для физических лиц).

Исполнитель: Ф.И.О.
Контактный телефон, адрес электронной почты.