Согласие 
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
основной документ, удостоверяющий личность: __________________________
____________________________________________________________________,
     (вид документа, серия, номер, дата выдачи документа,
                 наименование выдавшего органа)
зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________
_____________________________________________________________________,
в лице представителя (законного представителя) _________________________
_____________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
основной документ, удостоверяющий личность: ___________________________
______________________________________________________________________,
      (вид документа, серия, номер, дата выдачи документа,
                  наименование выдавшего органа)
зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________________________
______________________________________________________________________,
действующего на основании _____________________________________________
_______________________________________________________________________
       (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных департаменту имущественных и земельных отношений Администрации города Сургута, расположенному по адресу: город Сургут, улица Восход, 4, муниципальному казенному учреждению "Казна городского хозяйства", расположенному по адресу: город Сургут, проезд Первопроходцев, дом 1а, муниципальному казенному учреждению "Хозяйственно-эксплуатационное управление", расположенному по адресу: город Сургут, улица Восход, 4 (далее - оператор), Администрации города Сургута, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, 8, включающих:
- фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (в том числе прежние фамилии, имена и отчества (последнее - при наличии) в случае их изменения, сведения о том, когда, где и по какой причине они изменялись);
- дата рождения (число, месяц и год рождения);
- пол;
- место рождения;
- вид, серия, номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, наименование органа и код подразделения органа (при наличии), выдавшего его, дата выдачи;
- адрес и дата регистрации по месту жительства (пребывания);
- адрес фактического проживания (нахождения);
- номера телефонов (домашнего, служебного, мобильного);
- почтовый адрес и адрес электронной почты;
- сведения о семейном положении, о составе семьи;
- сведения, содержащиеся в свидетельствах о государственной регистрации актов гражданского состояния;
- сведения о зарегистрированных правах на имевшиеся (имеющиеся) объекты недвижимости;
- страховой номер индивидуального лицевого счета;
- сведения о признании малоимущими нуждающимися в получении жилого помещения на условиях договора социального найма;
- сведения о трудовой деятельности, о трудовом стаже;
- иные сведения, которые я пожелал(а) сообщить о себе в целях получения муниципальной услуги "Прием документов, постановка на учет граждан для предоставления муниципального жилого помещения по договору коммерческого найма" (далее - муниципальная услуга), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в том числе, в автоматизированном режиме.
Операторы вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать и получать иную необходимую информацию и документы от третьих для предоставления муниципальной услуги.
Операторы имеют право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальной услуги на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
Данное согласие вступает в силу с момента его подписания и действует до момента отзыва такого согласия. Согласие может быть отозвано в любой момент.
Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия оператору лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения оператором такого обращения.
В случае отзыва согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных, необходимых для исполнения полномочий органа местного самоуправления и функций организаций, участвующих в предоставлении муниципальных услуг, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"___" ___________202 __ г. /_____________________/ ________________________________
                          (подпись)       (расшифровка подписи)

Согласие принял:
____________________________________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии) должностного лица, принявшего согласие