В _________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
___________________________________________
муниципального образования)
от_________________________________________
(для заявителя юридического лица - полное
наименование, организационно-правовая форма,
сведения о государственной регистрации, место
нахождения, контактная информация:
телефон, электронная почта;
для заявителя физического лица - фамилия, имя,
отчество, паспортные данные, регистрация
по месту жительства, адрес фактического
проживания телефон)

Заявление 
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования. Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение)
Наименование испрашиваемого вида использования земельного участка или объекта капитального строительства с указанием его кода в соответствии с единым документом территориального планирования и градостроительного зонирования:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:
 (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:
(указать способ получения результата предоставления государственной (муниципальной) услуги).

_____________________
(дата)	_______________________
(подпись)	_____________________
(Ф.И.О.)