В департамент имущественных и земельных отношений
(в Администрацию города Сургута)
от кого: _____________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование,
сведения о государственной регистрации, ОГРН, ИНН)
_____________________________________
_____________________________________
(для граждан - фамилия, имя,
отчество (при наличии), паспортные данные)
по доверенности _____________________
____________________________________,
(Ф.И.О. представителя заявителя,
номер и дата доверенности)
адрес заявителя: _____________________
(местонахождение юридического лица)
____________________________________
(место регистрации гражданина, почтовый адрес)
______________________________________
телефон (факс), адрес электронной почты

Заявление

Прошу подготовить соглашение о перераспределении следующих земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности:
- кадастровый номер земельного участка, находящегося в собственности:
____________________________________________________________________;
- кадастровый номер образованного земельного участка: _________________;
- реквизиты утвержденного проекта межевания территории (если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом):
- проект межевания территории утвержден ______________________________
                                   (указать наименование правового акта)
____________________________________________________________________
(указать наименование органа, утвердившего проект межевания территории)
от "_____" _____________ 201 ______ год N _____________________________;
- реквизиты распоряжения Администрации города "О перераспределении земель и земельного участка" от "_____" _________20 ___ год N _____________.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) __________________________________________________________________
2) __________________________________________________________________
3) __________________________________________________________________
4) __________________________________________________________________
5) __________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

		на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ, либо в уполномоченном органе;	
			
		на бумажном носителе почтовым отправлением на почтовый адрес заявителя;	
			
		в форме электронного документа либо скан-образа документа в личном кабинете на Едином портале.	

Дата ____________                                                   Подпись ____________

Согласие 
на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество (при наличии), пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города.
Предоставляю Администрации города право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) ______________________________________

Подпись заявителя (представителя) _____________________________________

Дата ____________