кому: __________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от кого: ________________________________
(полное наименование, ИНН, ОГРН 
юридического лица (контактный телефон, 
электронная почта, почтовый адрес) 
(фамилия, имя, отчество (последнее - 
при наличии), данные документа, 
удостоверяющего личность, контактный 
телефон, адрес электронной почты 
уполномоченного лица)
(данные представителя заявителя)

Заявление 
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Прошу предоставить муниципальную услугу в отношении помещения, находящегося в собственности
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
(для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: Ф.И.О, документ, удостоверяющий личность: вид документа - паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей), для юридических лиц: полное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН)
расположенного по адресу: ___________________________________________
____________________________________________________________________
(город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе) (N дома, N корпуса, строения) (N квартиры, (текущее назначение помещения (общая/жилая площадь помещения) (жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого) помещения в (нежилое/жилое) (нужное подчеркнуть)

"______" ____________20___г.					
(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

от ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - 
при наличии) заявителя)
______________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
______________________________________________
(серия, номер документа)
______________________________________________
(дата выдачи, наименование выдавшего органа)
______________________________________________
(адрес заявителя)
______________________________________________
(телефон заявителя)

Согласие 
на обработку и передачу персональных данных

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие департаменту архитектуры и градостроительства Администрации города (ИНН 8602003130), расположенному по адресу: город Сургут, улица Восход, 4, Администрации города Сургута (ИНН 8602020249), расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), контактный телефон, фотофиксацию, а также любых других персональных данных. Предоставляю департаменту архитектуры и градостроительства Администрации города, Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Департамент архитектуры и градостроительства Администрации города Сургута, Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов) в рамках предоставления муниципальной услуги "Перевод жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение".
Согласие действует бессрочно, до момента его отзыва согласно части 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"		"								
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)