В департамент имущественных и земельных отношений от _____________________________________
(наименование заявителя (для юридических лиц), Ф.И.О. для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)
_____________________________________
_____________________________________
(адрес, телефон (факс), электронная почта и иные реквизиты, позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем)	

Заявление 
о предоставлении информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества

Прошу предоставить информацию, содержащуюся в реестре муниципального имущества города Сургута об объекте _________________________________________________________
____________________________________________________________________
     (указывается наименование объекта: помещение, здание,
              сооружение и другое имущество)
____________________________________________________________________
(указывается адрес объекта: район, город, улица, N строения (сооружения)
____________________________________________________________________
        (при наличии указать дополнительные сведения
          об объекте, позволяющие его идентифицировать)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):
		- нарочно в филиал МФЦ	
			
		- нарочно в департаменте имущественных и земельных отношений	
			
		- посредством почтовой связи по адресу:_____________________________	
			
		- путем направления в электронной форме в личный кабинет *	

____________________________________________________________________
        (при подаче заявления представителем заявителя
           указать документ, подтверждающий полномочия
                         представителя)

    "___" ________________года               _______________________
                                                    (подпись)

Примечание: * - указывается при возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме.

Согласие 
на обработку персональных данных 
(для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю/даем согласие Администрации города на обработку и передачу моих (наших) персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю(ем) в целях обеспечения соблюдения в отношении меня (нас) законодательства Российской Федерации возложенных действующим законодательством на Администрацию города в соответствии с постановлением Администрации города от 20.02.2023 N 897 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества" и признании утратившими силу некоторых муниципальных правовых актов".
Предоставляю(ем) Администрации города право осуществлять действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города вправе обрабатывать мои (наши) персональные данные.
Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент, по-моему, (нашему) письменному заявлению. Я (мы) подтверждаю(ем), что, давая такое согласие, я (мы) действую(ем) по собственной воле и в своих интересах.

____________________________________________________________________
                 (Ф.И.О. заявителя (представителя), подпись)

Дата _______________