В департамент имущественных и земельных отношений
(в Администрацию города Сургута)

от кого: ________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(для юридических лиц - полное 
наименование, сведения о государственной 
регистрации, ОГРН, ИНН)
_______________________________________
_______________________________________
(для граждан - фамилия, имя,
отчество, паспортные данные)
по доверенности ________________________

______________________________________,
(Ф.И.О. представителя заявителя,
номер и дата доверенности)
адрес заявителя: _______________________
(местонахождение юридического лица)
_______________________________________
(место регистрации гражданина, 
почтовый адрес)
_______________________________________
телефон (факс), адрес электронной почты

Заявление

Прошу утвердить схему расположения земельного участка (участков) на кадастровом плане территории.
Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), из которого (-ых) планируется образование земельного участка или земельных участков
_________________________________________________________________.
Вид разрешенного использования (код) ______________________________.
Цель использования земельного участка: ____________________________.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _____________________________________________________________
2) _____________________________________________________________
3) _____________________________________________________________
4) _____________________________________________________________
5) _____________________________________________________________
Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

		на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ, либо в уполномоченном органе;	
			
		на бумажном носителе почтовым отправлением на почтовый адрес заявителя;	
			
		в форме электронного документа либо скан-образа документа в личном кабинете на Едином портале;	

Дата ____________                                                    Подпись ____________

Согласие 
на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города.
Предоставляю Администрации города право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) ______________________________________

Подпись заявителя (представителя) ____________________________________

Дата ____________