Руководителю
______________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от кого:
______________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
______________________________________
(адрес заявителя)
______________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты)

Заявление

Прошу зарегистрировать (нужное подчеркнуть):
трудовой договор (изменения в трудовой договор) факт прекращения действия трудового договора, заключенный
_________________________________________________________________________
                                  (Ф.И.О. работодателя)
с________________________________________________________________________;
                                    (Ф.И.О. работника)
регистрационный номер ______________________,
дата регистрации ____________________________,
Основания прекращения трудового договора:
___________________________________________________________________ .
Приложение:
1. __________________________
2. __________________________

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в МФЦ	
			
		в уполномоченном органе	
			
		почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении.	

Дата	Подпись	

Согласие 
на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Я, __________________________________________________________________,
проживающий по адресу: ______________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: ___________________________________
серия _______________ номер _______________, кем и когда выдан: ________
_____________________________________________________________________,
даю согласие Администрации города Сургута на обработку сведений, составляющих мои персональные данные (Ф.И.О., документ, удостоверяющий личность, ИНН, адрес, должность, телефон, адрес электронной почты) в целях предоставления муниципальной услуги "Уведомительная регистрация трудового договора, заключаемого между работником и работодателем - физическим лицом, не являющимся индивидуальным предпринимателем, изменений в трудовой договор, факта прекращения трудового договора".
Я согласен на совершение Администрацией города Сургута следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных путем автоматизированной обработки и обработки без использования средств автоматизации.
Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать и получать иную необходимую информацию и документы от третьих лиц для предоставления в рамках муниципальной услуги.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия оператору лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения оператором такого обращения.
Данное согласие вступает в силу с момента его подписания и действует до момента отзыва такого согласия.
В случае отзыва согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных, необходимых для исполнения полномочий органа местного самоуправления и функций организаций, участвующих в предоставлении муниципальных услуг, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
Я подтверждаю, что, давая данное согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Дата ____________________

________________/____________________________________________________
       (подпись)        (фамилия, имя, отчество)