В Администрацию города Сургута (ДИЗО)
от кого: __________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование,
организационно-правовая форма, сведения 
о государственной регистрации в ЕГРЮЛ)
_________________________________________
_________________________________________
(для граждан - фамилия, имя, отчество 
(при наличии), реквизиты документа, 
удостоверяющего личность) 
(для индивидуальных предпринимателей - 
фамилия, имя, отчество (при наличии), 
реквизиты документа, удостоверяющего 
личность, сведения о государственной
регистрации ИП)
по доверенности _________________________
________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), 
представителя заявителя, реквизиты документа, 
подтверждающего полномочия)
адрес заявителя: 
________________________________________
(место нахождения юридического лица)
________________________________________
(место регистрации гражданина либо ИП,
место жительства)
________________________________________
телефон (факс)
________________________________________
адрес электронной почты

Заявление

Прошу выдать разрешение на размещение объекта на основании постановления Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300 по адресу (местоположение):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Указывается вид размещаемых объектов в соответствии с Перечнем видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300: __________________________________________________________

Пункты 1 - 36 утратили силу с 1 февраля 2026 г. - Постановление Администрации г. Сургута Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 26 января 2026 г. N 454 
Кадастровый номер земельного участка - в случае если планируется размещение объектов на земельном участке, номер кадастрового квартала - в случае если планируется использование земель
________________________________________________________________.
Срок использования земель или земельного участка для размещения объектов (срок использования земель или земельного участка не может превышать срок эксплуатации объектов)
________________________________________________________________.
Сведения о параметрах (характеристиках) объектов с указанием количества таких объектов, подтверждающие отсутствие необходимости оформления разрешения на строительство, - в случае если испрашивается разрешение для размещения объектов, в отношении которых в соответствии с постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300 не требуется разрешение на строительство, и информация о необходимости установления зон с особыми условиями использования территории - в случае размещения объектов, требующих установления таких зон:

N
п/п	Наименование объекта	Количество	Параметры
(характеристики)
объекта	Необходимость оформления разрешения на строительство (да/нет)	Необходимость установления зон
с особыми условиями использования
территории (да/нет)	

Площадь земель или земельного участка, необходимая для размещения объектов
______________________________________________________________.

Приложения:
		копия документа, удостоверяющего личность заявителя или его представителя, документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, - в случае если заявление подается последним;	
			
		схема границ земель или земельного участка, предполагаемых к использованию для размещения объектов, на кадастровом плане территории (далее - схема границ), которая представляет собой документ, в котором в текстовой и графической формах отражены сведения о землях или земельных участках, необходимых для размещения объектов, и содержит информацию о наименовании размещаемых объектов, кадастровом номере земельного участка (номере кадастрового квартала при размещении объектов на землях), местоположении (в том числе проектируемом) размещаемых объектов, площади земель или земельного участка, необходимой для размещения объектов, границах земель или земельного участка, испрашиваемых для размещения объектов, координатах характерных точек границ земель или земельного участка, необходимых для размещения объектов (с использованием системы координат, применяемой при ведении Единого государственного реестра недвижимости);	
			
		выписка из Единого государственного реестра недвижимости об объекте недвижимости (земельном участке);	
			
		выписка из Единого государственного реестра юридических лиц в отношении заявителя - юридического лица;	
			
		выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей в отношении заявителя - физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя.	

Дата ____________                                                    Подпись ____________

Согласие 
на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города.
Предоставляю Администрации города право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) _______________________________________

Подпись заявителя (представителя) ______________________________________

Дата ____________