Утверждена приказом
Министерства строительства
и жилищно-коммунального 
хозяйства Российской Федерации 
от 04.04.2024 N 240/пр

____________________________________________
____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления 
по месту нахождения переустраиваемого и (или) 
перепланируемого помещения 
в многоквартирном доме)

Заявление 
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от _________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное и сокращенное (при наличии) наименования, основной государственный регистрационный номер (для иностранного юридического лица - регистрационный номер, присвоенный данному юридическому лицу в стране регистрации (инкорпорации), или его аналог); для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия и номер документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту жительства; для органов государственной власти и местного самоуправления - полное и сокращенное (при наличии) наименования, реквизиты нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется деятельность данного органа)
Прошу согласовать проведение _________________________________________
______________________________________________________________________
    (переустройство, перепланировка или переустройство и перепланировка)
помещения в многоквартирном доме по адресу: ___________________________
______________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), номер помещения (последнее - для нежилых помещений), кадастровый номер объекта недвижимого имущества)
согласно представленному проекту ______________________________________
    (переустройство, перепланировка или переустройство и перепланировка)
помещения в многоквартирном доме.
К заявлению о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________на ______ листах;
(вид, номер и дата правоустанавливающих документов на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме (если право на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости, то документ представляется по инициативе заявителя)
2) проект ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________________________на ______ листах;
(наименование, номер и дата проекта переустройства и (или) перепланировки переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме)
3) протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________________________на ______ листах;
(наименование (при наличии), номер и дата протокола общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме о согласии всех собственников помещений в многоквартирном доме на переустройство и (или) перепланировку помещения в многоквартирном доме в случае, предусмотренном частью 2 статьи 40 Жилищного кодекса Российской Федерации)
4) технический паспорт _______________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________________________на ______ листах;
(номер и дата выдачи технического паспорта переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме) (документ представляется по инициативе заявителя)
5) согласие всех членов семьи нанимателя, занимающих жилое помещение по договору социального найма, на ___________________ листах;
___________________________________________________________________
(если заявителем является уполномоченный наймодателем на представление предусмотренных настоящим пунктом документов наниматель (в том числе временно отсутствующие члены семьи нанимателя) переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения по договору социального найма)
6) заключение ______________________________________________________
__________________________________________________на __________листах;
(номер, дата выдачи и наименование органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры, выдавшего заключение о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) (документ представляется по инициативе заявителя)
7) _________________________________________________________________
________________________________________________ на ___________ листах;
(вид, номер и дата документа, подтверждающего полномочия заявителя)

"		"		20		г.				
							(подпись заявителя
или уполномоченного им лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	

от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
_________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________
(серия и номер документа)                         
_________________________________________________
(дата выдачи, кем выдан)                          
_________________________________________________
(N СНИЛС заявителя)                            
_________________________________________________
(адрес заявителя)                             
_________________________________________________
(контактный телефон заявителя)                     

Согласие 
на обработку и передачу персональных данных

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), контактный телефон, фотофиксацию, а также любых других персональных данных. Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов).

"		"								
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)