Кому: управление физической культуры и спорта Администрации города Сургута
от кого: _____________________________________
_____________________________________
(полное наименование юридического лица)
_____________________________________
_____________________________________
(контактный телефон, электронная почта,
почтовый адрес)
_____________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) руководителя организации
или ее представителя)	

Заявление 
о присвоении (подтверждении) спортивного разряда в соответствии с приказом Министерства спорта Российской Федерации от 03.03.2025 N 173 "Об утверждении положения о Единой всероссийской спортивной классификации"

_________________________________________________________________________
       (наименование региональной спортивной федерации*,
      местной спортивной федерации, физкультурно-спортивной
         организации, включенной в перечень, организации,
         осуществляющей деятельность в области физической
                      культуры и спорта)

представляет документы кандидата
_________________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
дата рождения ___________________________________________________________,
данные документа, удостоверяющего личность кандидата _____________________
_________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
_________________________________________________________________________,
на присвоение (подтверждение) спортивного разряда**
_________________________________________________________________________,
Наименование вида спорта: ________________________________________________.
Приложение: _____________________________________________________________.

Способ направления результата предоставления муниципальной услуги:
- лично либо через представителя в управлении или в филиале МФЦ;
- посредством почтовой связи;
- посредством Единого портала, регионального портала.

_____________________________
(наименование должности
уполномоченного лица организации, направляющей заявление)	_________________
(подпись)	_______________________
(фамилия и инициалы)	

Дата _____________________

Примечания:
* - при обращении региональной спортивной федерации, являющейся структурным подразделением общероссийской спортивной федерации, указать полное наименование региональной спортивной федерации, которая является подразделением общероссийской спортивной федерации, и наименование общероссийской спортивной федерации;
** - второй спортивный разряд, третий спортивный разряд.