Заместителю Главы города - директору 
департамента, курирующему сферу 
управления земельными ресурсами 
городского округа и имуществом, 
находящимися в муниципальной собственности, 
архитектуры и градостроительства
____________________________
____________________________
(фамилия, имя, отчество 
____________________________,
(последнее - при наличии) 
заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
____________________________
____________________________
телефон: ___________________
адрес электронной почты: 
____________________________

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,
                           (Ф.И.О) (последнее - при наличии)
являюсь участником долевого строительства _____________________________
_____________________________________________________________________,
приобрел(а) жилое помещение по адресу: _______________________________,
за счет ______________________________________________________________.
В настоящее время проживаю по адресу: ________________________________
_____________________________________________________________________,
указанное жилое помещение является собственностью ____________________.
Прошу принять меня на учет на предоставление жилого помещения на условиях договора коммерческого найма следующим составом семьи:

N
п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
заявителя, членов семьи	Дата
рождения	Родственные
отношения	
1				
2				
3				

по категории:

		продавшие единственное жилое помещение не позднее первоначального срока передачи застройщиком объекта долевого строительства, предусмотренного договором с застройщиком с целью участия в долевом строительстве для улучшения жилищных условий и проживающие в съемном жилье и выплачивающие ипотеку (кредит);	
			
		многодетные семьи, инвалиды, семьи, имеющие детей-инвалидов, выплачивающие ипотеку (кредит).	

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные нами в департамент имущественных и земельных отношений Администрации города в настоящем заявлении, точны и исчерпывающи, насколько мне и моим членам семьи известно.
Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я и члены моей семьи даем разрешение департаменту имущественных и земельных отношений Администрации города провести проверку информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать:

	- по почтовому адресу: ____________________________________________;	
		
	- на электронную почту: ___________________________________________;	
		
	- при личной явке в департамент имущественных и земельных отношений.	

Приложение:
1._____________________________________________________________.
2._____________________________________________________________.
3._____________________________________________________________.
4._____________________________________________________________.
5._____________________________________________________________.

Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи заявителя:
_____________________/_______________________________________________
____________________/________________________________________________
       (подпись)     (Ф.И.О.) (последнее - при наличии)

"_____" _____________________20__

Личности заявителя и совершеннолетних членов семьи установлены:
__________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись специалиста департамента)