В департамент имущественных и земельных отношений
(в Администрацию города Сургута)
от кого: _____________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
(для граждан - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
по доверенности _____________________________________
____________________________________________________,
(Ф.И.О. представителя заявителя, номер и дата доверенности)
адрес заявителя: ____________________________________
____________________________________________________
(место регистрации гражданина, почтовый адрес)
____________________________________________________
(телефон (факс), адрес электронной почты)

Заявление 
о предварительном согласовании предоставления земельного участка 
(под жилым домом в соответствии со статьей 3.8 Закона N 137-ФЗ)

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером (при наличии) __________________________________________
                                 (в случае если границы подлежат уточнению)
Сообщаю следующую информацию:
1. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом)
______________________________________________________________________
2. Кадастровый номер исходного земельного участка или земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка (в случае если сведения о таких земельных участках внесены в ЕГРН)
______________________________________________________________________
3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов: в соответствии с п. 2 ст. 3.8 Закона N 137-ФЗ от 25.10.2001 ___________________________________________
4. Вид права ___________________________________________________________
5. Цель использования земельного участка ________________________________
6. Настоящим сообщаю, что жилой дом возведен до 14.05.1998 ______________
                                                                               (подпись)
7. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем
________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:
1. Схема расположения земельного участка (в случае, если земельный участок подлежит образованию).
2. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя.
3. Документ, подтверждающий подключение (технологическое присоединение) жилого дома к сетям инженерно-технического обеспечения и (или) подтверждающий осуществление оплаты коммунальных услуг.
4. Документ, который подтверждает проведение государственного технического учета и (или) технической инвентаризации жилого дома до 01.01.2013 и из которого следует, что заявитель является правообладателем жилого дома либо заказчиком изготовления указанного документа и жилой дом возведен до 14.05.1998.
5. Документ, подтверждающий предоставление либо передачу иным лицом земельного участка, в том числе из которого образован испрашиваемый земельный участок, заявителю.
6. Документ, подтверждающий регистрацию заявителя по месту жительства в жилом доме до 14.05.1998.
7. Выписка из похозяйственной книги или из иного документа, в которой содержится информация о жилом доме и его принадлежности заявителю.
8. Документ, выданный заявителю нотариусом до 14.05.1998 в отношении жилого дома, подтверждающий права заявителя на него.
К заявлению прилагаю копию документа, удостоверяющего личность (удостоверяющего личность представителя заявителя, если заявление представляется представителем заявителя) в виде электронного образа такого документа _________________________________ , а также доверенность в виде электронного образа такого документа (в случае представления заявления представителем заявителя, действующим на основании доверенности)
_________________________________________________________________________

Согласие лица, обратившегося с заявлением, на утверждение иного варианта схемы расположения земельного участка, в соответствии с пунктом 12 статьи 39.15 Земельного кодекса	
Согласен
подпись, Ф.И.О.		Не согласен
подпись, Ф.И.О.		

"___ " _______________ 20___ г.                                   ________________
                                                                              (подпись)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):
		на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ;	
			
		на бумажном носителе почтовым отправлением на почтовый адрес заявителя;	
			
		в форме электронного документа либо скан-образа документа в личном кабинете на Едином портале;	

Согласие 
на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города Сургута, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города Сургута.
Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) ______________________________________

Подпись заявителя (представителя) _____________________________________

Дата ____________