Заместителю Главы города - 
директору департамента имущественных 
и земельных отношений
__________________________________
__________________________________
(фамилия, имя,
__________________________________
отчество (последнее - при наличии)
заявителя)
проживающего (ей) по адресу: _______
__________________________________
__________________________________
Телефон: _________________________
Адрес электронной почты: __________
__________________________________

Заявление 
о приобретении занимаемого жилого помещения по договору купли-продажи

Прошу рассмотреть возможность выкупа жилого помещения по адресу:
____________________________________________________________________
занимаемого на условиях договора коммерческого найма от _______________
N ___________ на имя ________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Прилагаю следующие документы:
1.______________________________________________________________
2.______________________________________________________________
3.______________________________________________________________
4.______________________________________________________________
5.______________________________________________________________
6.______________________________________________________________

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные нами в департамент имущественных и земельных отношений Администрации города в настоящем заявлении, точны и исчерпывающи, насколько мне и моим членам семьи известно.
Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я и члены моей семьи даем разрешение департаменту имущественных и земельных отношений Администрации города в случае необходимости провести проверку информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

_________________________ / ______________________________________________
     (подпись заявителя)  (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

Уведомление о принятом решении прошу выдать:

	- по запросу	
	
	- по почтовому адресу: _________________________________________	
		
	- на электронную почту: ________________________________________	
		
	- при личной явке в департамент имущественных и земельных отношений	

Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи заявителя:
__________________________/_____________________________________________
__________________________/_____________________________________________
__________________________/_____________________________________________
__________________________/_____________________________________________
     (подпись заявителя) (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

"____" _____________________20__ г.

Личности заявителя и совершеннолетних членов семьи установлены:
__________________________________________________________________________
         (должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись специалиста)