В департамент архитектуры и градостроительства 
Администрации города Сургута 
от кого:_______________________________________
(наименование юридического лица 
и Ф.И.О. руководителя 
______________________________________________
или Ф.И.О. физического лица-застройщика, 
______________________________________________
планирующего осуществлять строительство,
реконструкцию, капитальный ремонт)
______________________________________________
ИНН, юридический и почтовый адреса, адрес 
регистрации ___________________________________
______________________________________________
______________________________________________
контактный телефон ____________________________
в лице _______________________________________,
(Ф.И.О. (в случае действия по доверенности) 
действующего на основании ____________________
______________________________________________
(наименование и реквизиты документа, 
подтверждающего полномочия заявителя)

Заявление 
для продления срока действия разрешения на осуществление земляных работ, внесения изменений в разрешения на осуществление земляных работ

Застройщик: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
                      (наименование организации, адрес, телефон)
Ответственное лицо за производство земляных работ: ____________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
                 (Ф.И.О. (последнее - при наличии), номер телефона)
Прошу продлить срок действия разрешения на осуществление земляных работ, внести изменения в разрешение на осуществление земляных работ
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
                     (нужное подчеркнуть, оставить нужное)
от "_____" _______________ 20_______ г. N _________________, действующего
до "_____" _______________ 20_______ г.
по объекту: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
                             (наименование объекта)
расположенному на земельном участке площадью _______ кв. м, по адресу:
_____________________________________________________________________
      (город, район, улица, кадастровый номер земельного участка)
_____________________________________________________________________
сроком на __ месяца(ев), указывается срок в случае продления срока действия разрешения, на основании календарного графика.
право на пользование землей закреплено ________________________________
                                      (наименование, реквизиты документа)
с нарушением дорожного покрытия ___________ кв. м, асфальтового покрытия тротуара или дворовой территории __________ кв. м, с нарушением газонов, скверов_______ кв. м.
Организация, которая будет осуществлять земляные работы и (или) работы по восстановлению благоустройства: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
                                 (адрес, телефон)
N договора __________________________________________________________
____________________________________________________________________
Подрядная организация: ______________________________________________
____________________________________________________________________
                                     (адрес, телефон)
____________________________________________________________________
Ф.И.О. ответственного за производство земляных работ (от подрядчика)
____________________________________________________________________
                             (должность, телефон)
Дополнительно (указать виды, причины внесения изменений, продления срока действия разрешения и другое): ________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Результат муниципальной услуги прошу предоставить: на бумажном носителе в департаменте, по почте, через ЕПГУ или другое _______________________________________________
____________________________________________________________________
     (способ получения (например, в электронном виде
        через ЕПГУ возможно в случае подачи заявления
                               через ЕПГУ)

Обязательства:
- заинтересованные организации и землепользователи уведомлены в установленном порядке, организационно-технологическая документация согласована;
- обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями либо в проектной, технической документации, сообщать в департамент архитектуры и градостроительства.

____________________________
(должность)	________________
(подпись)	_______________________
(расшифровка подписи)	

"___" ______________20_____ г.

М.П.

Приложение 1: *- указать направляемые документы, оригинал разрешения на осуществление земляных работ.
Приложение 2: согласие на обработку персональных данных (для физических лиц).

Исполнитель: Ф.И.О.
Контактный телефон, адрес электронной почты.