Директору департамента имущественных и земельных отношений Администрации города
Ф.И.О.
_________________________________
_________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу:
г. Сургут, _________________________________
_________________________________
тел. _______________________________	

Заявление
о принятии на учет нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования

Прошу принять меня, _______________________________________________________________________________                                                    (Ф.И.О.)
____________________________________________________, и членов моей семьи
1)______________________________________________________________________________
                                         (Ф.И.О., степень родства)
2)______________________________________________________________________________
3)_____________________________________________________________________________
на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования (далее - учет).
Настоящим заявлением подтверждаю, что я и члены моей семьи являемся гражданами Российской Федерации, проживаем на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, признаны по установленным Жилищным кодексом Российской Федерации основаниям нуждающимися в жилых помещениях, а также подтверждаю, что:
мой доход и доход постоянно проживающих совместно со мной членов моей семьи и стоимость нашего имущества, подлежащего налогообложению, не превышают максимального размера, установленного уполномоченным органом местного самоуправления в соответствии со статьей 28.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре";
я и члены моей семьи не признаны и не имеем оснований быть признанными малоимущими в порядке, установленном Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре".
Мне известно, что в случае выявления после принятия меня и членов моей семьи на учет недостоверности представленных мною сведений я и члены моей семьи будем сняты с учета.
Согласия членов семьи на обработку и предоставление персональных данных прилагаются.
К заявлению прилагаю следующие документы:
______________           ___________________            ___________________________
        (дата)                        (подпись)                                    (Ф.И.О.)
______________           ___________________            ___________________________
        (дата)                        (подпись)                                    (Ф.И.О.)
______________           ___________________            ___________________________
        (дата)                        (подпись)                                    (Ф.И.О.)
1)________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)________________________________________________________________;
3)________________________________________________________________;
4)________________________________________________________________;
5)________________________________________________________________;
6)________________________________________________________________;
7)________________________________________________________________;
8)________________________________________________________________.

Документы приняты
____________________            "____"________201__года          _________________
          Ф.И.О.                                 дата                                 подпись