Директору муниципального казенного учреждения "Управление дошкольными образовательными учреждениями"	
	от	
	(фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)	
	документ, удостоверяющий личность заявителя
__________________________________________
серия _________ N _________________________
выдан ____________________________________
(когда и кем)	
	__________________________________________	
	документ, подтверждающий полномочия заявителя как законного представителя ребенка:_________
	
	(для законных представителей детей, не являющихся родителями)
контактный телефон: _______________________	
	адрес электронной почты:
__________________________________________	
Заявление 
о постановке на учет ребенка (включение в реестр) для направления вобразовательную организацию

Прошу включить _____________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество полностью
       (последнее - при наличии), дата рождения ребенка)
_____________________________________________________________________
             (серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении)
_____________________________________________________________________
       (адрес места жительства/места пребывания/места
       фактического проживания ребенка в городе Сургуте)
в реестр детей, подлежащих обучению по образовательным программам дошкольного образования.
Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (внеочередное, первоочередное, преимущественное право на получение места в образовательной организации, установленное в соответствии с действующим законодательством).

	имею _______________________________________________________________________
(указать категорию)	
	не имею	

Прошу учитывать указанные мной желаемую дату приема (зачисления) в образовательную организацию _______ и желаемые для приема (зачисления) образовательные организации:

Наименование образовательной организации	Ф.И.О. (последнее - при наличии) братьев, сестер ребенка, обучающихся в данной образовательной организации (при необходимости)	
1.		
2.		
3.		

Язык образования, родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русский язык как родной язык: ___________________________________________
                                             (указать нужное)
Направленность группы: __________________________________________
                                              (указать нужное)
Режим пребывания ребенка в группе: _______________________________
                                               (указать нужное)
Уполномочиваю на получение результата предоставления муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе, следующего родителя (законного представителя) ребенка (далее - уполномоченное лицо) (можно указать в случае, если заявитель уполномочивает на получение результата предоставления муниципальной услуги второго родителя (законного представителя) ребенка):

__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии), сведения
о документе, удостоверяющем личность уполномоченного лица)	

Уведомление о постановке на учет либо уведомление об отказе в постановке на учет прошу направить следующим способом (указать один из способов):

	получу лично в филиале МФЦ (можно выбрать в случае, если настоящее заявление подается при обращении в филиал МФЦ)	
	по электронной почте на адрес_________________________________________________	
	почтовым отправлением на адрес_______________________________________________	

Направление ребенка в образовательную организацию прошу направить следующим способом (указать один из способов):

	по электронной почте на адрес_________________________________________________	
	почтовым отправлением на адрес_______________________________________________	
	получу лично в образовательной организации (информацию о направлении ребенка в образовательную организацию прошу сообщить по телефону _______________________)	

"____" _____ 20_____г.______________/__________________________________
          (дата)         (подпись/фамилия и инициалы заявителя)

Заявление принято:

"____" _____20_____г.___________________/___________________/__________________________
        (дата)      (подпись/фамилия и инициалы/должность лица, принявшего заявление)