Заместителю Главы города -
директору департамента,
курирующему сферу управления
земельными ресурсами городского
округа и имуществом, находящимися
в муниципальной собственности,
архитектуры и градостроительства
_______________________________
_______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя
_______________________________
(последнее - при наличии))

проживающего(ей) по адресу:
_______________________________
_______________________________
Телефон: _______________________
Адрес электронной почты:
________________________________	

Заявление 
о предоставлении муниципального жилого помещения, оформлении и заключении договора купли-продажи на освободившееся муниципальное жилое помещение в коммунальной квартире

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении освободившегося жилого помещения в коммунальной квартире по договору купли-продажи по адресу:
____________________________________________________________________
          (указывается характеристика жилого помещения и адрес)
В квартире по указанному адресу занимаю _____________________________
____________________________________________________________________
        (указывается количество комнат, площадь жилого помещения)
составом семьи _______________________________________________ человек.
                                   (количество членов семьи)

N
п/п	Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
заявителя, членов семьи	Дата
рождения	Родственные
отношения	
1				
2				
3				
4				

Я и члены моей семьи обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее нормы предоставления.
Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные нами в департамент имущественных и земельных отношений Администрации города в настоящем заявлении, точны и исчерпывающи, насколько мне и моим членам семьи известно.
Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________
2. ________________________________________
3. ________________________________________
4. ________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать:
		- по почтовому адресу: ____________________________;	
			
		- на электронную почту: ___________________________;	
			
		- лично в департаменте имущественных и земельных отношений.	

Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи заявителя:
_____________________/______________________________________________
_____________________/______________________________________________
_____________________/______________________________________________
_____________________/______________________________________________
       (подпись)      (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

"____" _____________________ 20__ г.

Документы принял специалист:
___________________________________________________________________
    (Ф.И.О. (последнее - при наличии) должностного лица,
               принявшего заявление и документы)