В___________________________________
(наименование уполномоченного органа)
____________________________________
____________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающей (его) по адресу:
____________________________________
____________________________________
(место фактического проживания)
контактный телефон:
____________________________________
(при наличии)

Заявление

Я, _________________________________________________________________________,
                                      (статус законного представителя)
законный представитель несовершеннолетнего
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения несовершеннолетнего)
даю согласие на вступление в брак до достижения брачного возраста с гражданином (гражданкой)
____________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
в связи с наличием особых обстоятельств:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
                         (указываются особые обстоятельства)

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):
		в филиале МФЦ;	
		в уполномоченном органе;	
		почтовым отправлением.	

Подпись ________________________________/фамилия, инициалы/

Дата "_____" _____________ 20___ г.