В департамент имущественных и земельных отношений
(в Администрацию города Сургута)
от кого: _____________________________________________
____________________________________________________
(для граждан - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
по доверенности _____________________________________
____________________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя, номер и дата доверенности)
адрес заявителя: _____________________________________
_____________________________________________________
(место регистрации гражданина, почтовый адрес)
_____________________________________________________
(телефон (факс), адрес электронной почты)

Заявление 
о предварительном согласовании предоставления земельного участка 
(в соответствии с п. 2.7 статьи 3 Закона N 137-ФЗ)

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером (при наличии):
____________________________________________________________________
                 (в случае если границы подлежат уточнению)
____________________________________________________________________
             (указать адрес или местоположение земельного участка)
Сообщаю следующую информацию:
1. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом)
____________________________________________________________________
2. Кадастровый номер исходного земельного участка или земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка (в случае если сведения о таких земельных участках внесены в ЕГРН)
____________________________________________________________________
3. Вид права ________________________________________________________
4. Цель использования _______________________________________________
5. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем
____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:
1. Схема расположения земельного участка на кадастровом плане территории, подготовленная заявителем. Представление данной схемы не требуется при наличии утвержденного проекта межевания территории, в границах которой расположен земельный участок, некоммерческой организации, либо при наличии описания местоположения границ такого земельного участка в Едином государственном реестре недвижимости _______________________________________________________________
2. Протокол общего собрания членов некоммерческой организации, о распределении земельных участков между членами такой некоммерческой организации или иной документ, устанавливающий распределение земельных участков в этой некоммерческой организации, либо выписка из указанного протокола или указанного документа ____________________________________________
3. Выписка из решения общего собрания членов некоммерческой организации о приобретении земельного участка общего назначения в собственность собственников земельных участков, расположенных в границах территории ведения гражданами садоводства или огородничества для собственных нужд
_______________________________________________________________________
4. Учредительные документы некоммерческой организации, в случае подачи заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка общего назначения
_______________________________________________________________________
5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя)
________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю копию документа, удостоверяющего личность (удостоверяющего личность представителя заявителя, если заявление представляется представителем заявителя) в виде электронного образа такого документа ________________________________________ , а также доверенность в виде электронного образа такого документа (в случае представления заявления представителем заявителя, действующим на основании доверенности)
_________________________________________________________________________

Согласие лица, обратившегося с заявлением, на утверждение иного варианта схемы расположения земельного участка, в соответствии с пунктом 12 статьи 39.15 Земельного кодекса	
Согласен
подпись, Ф.И.О.		Не согласен
подпись, Ф.И.О.		

"___" _______________ 20___ г.                                  ________________
                                                                          (подпись)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):
		на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ;	
			
		на бумажном носителе почтовым отправлением на почтовый адрес заявителя;	
			
		в форме электронного документа либо скан-образа документа в личном кабинете на Едином портале;	

Согласие 
на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города Сургута, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города Сургута.
Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) ____________________________________

Подпись заявителя (представителя) ___________________________________

Дата _________