В департамент архитектуры 
и градостроительства Администрации 
города Сургута

Застройщик: ______________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) - для 
физических лиц,
________________________________________,
полное наименование организации; Ф.И.О. 
руководителя - для юридических лиц)
ИНН ____________________________________,
юридический, почтовый адрес, контактный
телефон, адрес электронной почты:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________,
в лице ___________________________________
Ф.И.О. (в случае действия по доверенности)
_________________________________________,
действующего на основании: 
_________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия заявителя)

Заявление
для внесения изменений в разрешение на строительство (в том числе в связи с продлением срока действия разрешения)

Прошу внести изменения (продлить) разрешение на строительство/ реконструкцию (нужное подчеркнуть) от ___________ N 86-ru86310000-__________, действующего до ___________, на объект,
______________________________________________________________________
                   (наименование объекта капитального строительства)
расположенный на земельном участке по адресу: _________________________
                                                           (город, район, улица)
_____________________________________________________________________,
                              (кадастровый номер земельного участка)
сроком на ___________________________________________________ месяца(ев).
     (срок указывается в случае продления срока действия разрешения)
Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании:
_____________________________________________________________________
  (наименование, реквизиты градостроительного плана земельного участка)
от ___________________ N _______.
Право на пользование землей закреплено _______________________________
_____________________________________________________________________
                          (наименование, реквизиты документа)
от ___________________ N _______.
Разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства (реконструкции) постановление Администрации города от ___________________ N _______.
Проектная документация на строительство объекта разработана:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
______________________________________________________________________
                       (Ф.И.О. руководителя, номер телефона)
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _____________
______________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации (СРО), его выдавшей)
от ___________________ N _______, и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства:
______________________________________________________________________
                               (наименование организации)
- схема планировочной организации земельного участка: N _______ от _________.
- архитектурные решения: N _______ от ___________________.
Положительное заключение государственной экспертизы получено:
______________________________________________________________________
                               (наименование организации)
за N ___________ от ______________.
Извещение о начале строительства, реконструкции ОКС в орган государственного строительного надзора от ______________________ N ____________________.
(для объектов в соответствии со статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Дополнительно (указать виды, причины внесения изменений, продления срока действия разрешения и другое):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Результат муниципальной услуги прошу предоставить: на бумажном носителе в департаменте, по почте, через ЕПГУ и другое
___________________________________________________________________
      (способ получения (например, в электронном виде
        через ЕПГУ возможно в случае подачи заявления
                  через ЕПГУ) и другое)
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в департамент архитектуры и градостроительства.

____________________________
(должность, организация)	_________________
(подпись)	____________________
(расшифровка подписи)	

"___" ______________ 20_____ г.

М.П.

Исполнитель: Ф.И.О.
Контактный телефон, адрес электронной почты

Приложение 1: ** - рекомендуемое в соответствии с частями 18, 21.10 - 21.14 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации), а также:
1) фотографии объекта;
2) оригинал разрешения на строительство;
3) копия извещения о начале работ.

Приложение 2: согласие на обработку персональных данных (для физических лиц).

Примечания:
* - заявление должно быть подано не менее чем за 10 рабочих дней до истечения срока действия разрешения на строительство;
** - указать направляемые документы.