Акт 
о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

Застройщик (заказчик):
____________________________________________________________________
                   (наименование организации, адрес, телефон)
Ответственное лицо за производство земляных работ:
____________________________________________________________________
                            (Ф.И.О., номер телефона)
Организация, осуществляющая земляные работы и (или) работы по восстановлению благоустройства:
____________________________________________________________________
                                   (адрес, телефон)
В соответствии с договором N        от
____________________________________________________________________
Разрешение на осуществление земляных работ N_______
от "_____" _______________ 20 г.
Название объекта: ___________________________________________________
Адрес объекта: ______________________________________________________
                                (указывается полный адрес)

Комиссия в составе:
- представителя организации, производившей земляные работы и (или) работы по восстановлению благоустройства: ___________________________________________________________
                                     (Ф.И.О., должность)
- представителя владельца объекта благоустройства, управляющей организации или жилищно-эксплуатационной организации, иные лица
____________________________________________________________________
                                      (Ф.И.О., должность)
произвела освидетельствование территории, на которой производились земляные и благоустроительные работы и составила настоящий акт на предмет выполнения благоустроительных работ в полном объеме.
Объект имеет следующие основные показатели мощности, производительности, производственной площади, протяженности, вместимости, объему, пропускной способности, провозной способности, число рабочих мест и тому подобное.

Показатели
(строительный объем, общая площадь, диаметр,
протяженность, мощность, производительность и тому подобное)	Единица
измерения	По проекту	Фактически	

				

Заключение:
Подтверждаем, что параметры построенного объекта соответствуют техническим регламентам, технической и проектной документации.

Работы выполнены в полном объеме, территория благоустроена:
- асфальтобетонное покрытие __________________________________________
                    (восстановлено или не нарушалось, указать)
- отмостка (бортовой камень) ___________________________________________
- восстановление благоустройства ______________________________________
- восстановление озеленения ___________________________________________
- восстановление малых архитектурных форм _____________________________
- восстановление технических сооружений ________________________________
- прочие нарушения ___________________________________________________

Приложение:

____________________________
(Застройщик, заказчик наименование организации, должность)	________________
(подпись)	________________________
(расшифровка подписи)	

"___ " ________________ 20 ___ г.
М.П.

____________________________
(генподрядчик, наименование организации, должность)	________________
(подпись)	________________________
(расшифровка подписи)	

"___ " ________________ 20 ___ г.

М.П.

____________________________
(иные лица, наименование организации, должность)	________________
(подпись)	________________________
(расшифровка подписи)	

"___ " ________________ 20 ___ г.

М.П.

На акте проставляется отметка о согласовании с организациями, интересы которых были затронуты при проведении работ (службы, отвечающие за эксплуатацию инженерных коммуникаций, правообладатели земельных участков, на которых проводились работы) либо к акту прикладывается документ, подтверждающий соответствующее согласование.

Приложение: * - указать направляемые документы.

Исполнитель: Ф.И.О.
Контактный телефон, адрес электронной почты