В ___________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
_____________________________________________
муниципального образования)
от __________________________________________
(для заявителя юридического лица - полное
наименование, организационно-правовая форма,
сведения о государственной регистрации, место
нахождения, контактная информация:
телефон, электронная почта;
для заявителя физического лица - фамилия, имя,
отчество, паспортные данные, регистрация
по месту жительства, адрес фактического
проживания телефон)

Заявление 
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного участка (при наличии). Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение)
Параметры планируемых к размещению объектов капитального строительства
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Обоснование запрашиваемого отклонения от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:
  (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:
(указать способ получения результата предоставления муниципальной) услуги.

______________________
(дата)	________________________
(подпись)	_________________________
(Ф.И.О.)