кому: _______________________________
(наименование уполномоченного органа)
от кого: _____________________________
(полное наименование, ИНН, ОГРН 
юридического лица (контактный телефон, 
электронная почта, почтовый адрес), 
(фамилия, имя, отчество (последнее - 
при наличии), данные документа, 
удостоверяющего личность, контактный 
телефон, адрес электронной почты 
уполномоченного лица)
(данные представителя заявителя)

Заявление 
о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства, и (или) перепланировки, и (или) иных работ

от __________________________________________________________________
(указывается собственник жилого (нежилого) помещения либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
Место нахождения жилого (нежилого) помещения:
город Сургут ________________________________________________________
       (указывается улица, дом, корпус, строение, тип (жилое/нежилое)
____________________________________________________________________
                            и номер помещения, подъезд, этаж)
____________________________________________________________________
Прошу принять работы по переустройству и (или) перепланировке, и (или) иные работы, выполненные в соответствии с проектом, разработанным
____________________________________________________________________,
                         (наименование разработчика проекта)
и на основании решения _______________ от ________________ N __________.
Работы, предусмотренные проектом, выполнены: _________________________
_____________________________________________________________________
                      (наименование и реквизиты исполнителя работ)

Подписи лиц, подавших заявление:

"______" ____________20___г.					
(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - 
при наличии) заявителя)
_____________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
_____________________________________________
(серия, номер документа)
_____________________________________________
(дата выдачи, наименование выдавшего органа)
_____________________________________________
(адрес заявителя)
_____________________________________________
(телефон заявителя)

Согласие 
на обработку и передачу персональных данных

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие департаменту архитектуры и градостроительства Администрации города (ИНН 8602003130), расположенному по адресу: город Сургут, улица Восход, 4, Администрации города Сургута (ИНН 8602020249), расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), контактный телефон, фотофиксацию, а также любых других персональных данных. Предоставляю департаменту архитектуры и градостроительства Администрации города, Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Департамент архитектуры и градостроительства Администрации города, Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) в рамках предоставления муниципальной услуги "Перевод жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение".
Согласие действует бессрочно, до момента его отзыва согласно части 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"		"								
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)