Директору департамента архитектуры 
и градостроительства Администрации города
от ______________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) 
индивидуального предпринимателя 
________________________________________
или наименование предприятия)
________________________________________
(ИНН, ОГРН)
________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) 
представителя по доверенности)
________________________________________
(контактные данные (почтовый адрес)
________________________________________
(контактные данные (e-mail, номер телефона)

Заявление 
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление решения о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта"

Прошу согласовать архитектурно-градостроительный облик объекта ________.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
                  (наименование объекта) капитального строительства)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
      (функциональное назначение объекта капитального строительства)
Кадастровый номер земельного участка: _________________________________
по адресу: ___________________________________________________________,
Кадастровый номер объекта капитального строительства (при наличии): _____
_____________________________________________________________________.
Приложение:

N
п/п	Наименование документа	Количество страниц	
1	Документ, удостоверяющий личность заявителя или представителя заявителя	на __ л.
в 1 экз.	
2	Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического или юридического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя	на __ л.
в 1 экз.	
3	Разделы проектной документации объекта капитального строительства (указывается информация о соответствующих разделах)	на __ л.
в 2 экз.	
4	Копия согласия собственников (при наличии нескольких собственников, общей долевой собственности)	на __ л.
в 1 экз.	
5*	Документ, подтверждающий права заявителя на земельный участок, на котором планируется строительство объекта капитального строительства, или на объект капитального строительства, в случае реконструкции объекта капитального строительства если права на земельный участок или объект капитального строительства не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	на __ л.
в 1 экз.	
6*	Градостроительный план земельного участка, выданный лицу, указанному в части 1.1 статьи 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации	на __ л.
в 1 экз.	
7*	Выписка из Единого государственного реестра недвижимости на земельный участок или объект капитального строительства, выданная не ранее чем за один месяц до даты подачи заявления	на __ л.
в 1 экз.	
8*	Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц, выданная не ранее чем за один месяц до даты подачи заявления (в случае обращения представителя юридического лица)	на __ л.
в 1 экз.	
9*	Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, выданная не ранее чем за один месяц до даты подачи заявления (в случае обращения индивидуального предпринимателя)	на __ л.
в 1 экз.	

Примечание: * - запрашиваются департаментом архитектуры и градостроительства Администрации города в порядке межведомственного информационного взаимодействия в случае непредставления заявителем по собственной инициативе.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:
		выдать на руки в департаменте архитектуры и градостроительства Администрации города при личном обращении;	
			
		выдать на руки в филиале автономного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Югры" в городе Сургуте при личном обращении;	
			
		предоставить в электронной форме на адрес электронной почты, указанной в заявлении;	
			
		предоставить в электронной форме в ЕПГУ при подаче заявления в ЕПГУ;	
			
		направить почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении.	

__________________________
(должность)	______________
(подпись)	_______________________
(инициалы, фамилия)	

"____" _______________ 20___ г.

М.П.
(при наличии печати)

Согласие 
на обработку персональных данных 
(для заявителя - физического лица)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере градостроительной деятельности, связанных с предоставлением решения о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города.
Предоставляю Администрации города право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) __________________________________

Подпись заявителя (представителя) _________________________________

Дата ____________